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I導讀："辨證之中，此例使人迷惑者莫過於舌苔，若囿於黃苔主熱，必須清下，勢必一誤再誤，犯虛虛之弊。可見，有時黃苔並非熱證，必須細心體察，方致無誤。千慮之一得，聊供同道參考"。所有資料收齊後再分析，才不會以偏概全，本案就是對“四診合參”最好的註解。
察舌失誤有感
作者/朱建貴
四診之中，能直觀地反映出病變的本質者，莫過於舌象。
臨證之際，舌象複雜多變，醫者務要知常達變，否則，失之毫釐，差之千里，貽誤病機。
因1個月前右下腹突發疼痛，伴大便秘結不通，於某醫院外科就診，診為“慢性闌尾炎”，考慮年齡太大，未予手術，予服中藥苦寒瀉下劑，並肌肉注射青黴素、鏈黴素。
患者藥後大便瀉下，停藥亦不能自止，日行5或6次。仍時常腹痛，時輕時重，納谷不馨，遂來中醫門診。
即按溼熱論治，用王氏連樸飲加減，服藥3劑，病勢有增無減，仍腹痛洩瀉。但大便無黏液膿血及裡急後重感，瀉後肛門亦無灼熱，且腹痛喜溫喜按，口雖渴而喜熱飲，舌苔雖黃膩而不燥。
處方：黨參9g、白朮9g、乾薑9g、吳茱萸6g、臺烏藥9g、砂仁（後下）5g、草豆蔻（後下）6g、炙甘草6g。
藥進3劑，腹瀉減輕，但舌苔改變不顯。再進5劑，腹痛腹瀉全止，納谷如常，舌苔已退，舌仍暗紅。改用人參健脾丸調理善後，隨訪3個月未發。
診後竊思，患者年已古稀，陽氣早衰，又從事製冰工作，長年與寒冷環境接觸，亦最易損傷陽氣。陽氣既虧，然前醫徒見其大便秘結，誤為陽明裡實，逕用苦寒直折瀉下，豈不更虛其虛！
太陰與陽明互為表裡，即便確屬陽明腑實熱證，清下太過，亦可由實轉虛，由陽明而轉太陰，即前人“實則陽明，虛則太陰”之謂。
餘初診失於草率，忽視病情轉歸，施以消化之法，非但無效，病勢反增。二診則詳察舌苔，其表現為黃而潤，既非溼熱內蘊之黃而膩，又非溼熱互結之黃而燥，加以患者脘腹痛而喜溫喜按，瀉後肛門無灼熱及裡急後重感，口雖渴而喜熱飲，綜合分析，細審病機，乃為中焦虛寒，遂當機立斷，改弦易轍，溫中祛寒，用理中湯加味，竟獲全功。
辨證之中，此例最使人迷惑者莫過於舌苔，若囿於黃苔主熱，必須清下，勢必一誤再誤，犯虛虛之弊。可見，有時黃苔並非熱證，必須細心體察，方致無誤。千慮之一得，聊供同道參考。
本文摘自《燕山醫話》，北京科學技術出版社出版。作者/朱建貴。轉載請註明出處。
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