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用外治法，如何準確的做到辨證施治？
作者/王紅民
筆者對目前某些中醫臨證看病不做詳細診察，不辨析經絡虛實，不講究多種治法之間的相互配合，簡單程序化的治療深感憂慮。這樣簡單粗淺的臨床行為抹去了中醫臨證靈活深刻的思維特徵，對於中醫的繼承和發展是極其有害的。以下兩個病案或許可以對此有所分辨。
案例一：後心竟然拔出滿罐清水
鄭某，30多歲，當時在北京某大學讀博士。他經常陪女朋友來找我扎針，但是他自己很怕針，是即使生病也不找我治的那種。有一天他再次陪女朋友來扎針灸的時候，說起他常年感覺心口不舒服，經常胸悶、胸痛，但是去醫院檢查心臟沒有發現問題，吃了一些中西藥也沒有太明顯的變化，問我是什麼問題。
我給他診了脈，脈像略沉（有可能是我脈診的水平低），舌略淡，也不甚怕冷，飲食、二便等均無太多不適。對於針灸醫生而言，一般會以心陽不足論治，以神門、少海、心俞等穴處方。但他怕針不太接受針灸治療，我就換了一個角度，直接考慮在病灶部位做文章。
平日來往，我便對其背部的拘攣不舒印象頗深，感覺這與他心悸的症狀有關係。在背部察體的時候，我有了一個重要發現，在5-7胸椎偏左的位置，有一片手掌大小的區域非常寒涼，而且色澤比其他區域暗淡，以手觸之，寒涼感甚至可以傳到我的手腕部。
既然問題這麼明顯，總要採取措施治療，我就和他商量：“你怕扎針，我給你拔拔罐吧？”這個提議他欣然接受了。我想要拔出局部的寒溼，還是要動用一下皮膚針。後續的操作非常簡單，消毒後用皮膚針在病灶區域稍微破皮，用一個大號火罐對準破皮之處拔罐。
接下來出現的一幕可謂是驚心動魄，是我從未見到過的，至今仍記憶猶新。
一般患者刺絡拔罐拔出來的是血，而他的背部卻像被打開了水閥一樣，快速湧出無色透明且稀薄如水的液體。不對啊，這不就是清水嘛！
他女朋友在旁邊瞪大眼珠，驚訝不已。我抑制住內心的驚愕，鎮定地跟她說：“這就是他的病灶了，再等等，看會出多少水。”
我們目不轉睛地盯著玻璃罐內快速上升的水平面，過了兩三分鐘，就蓄了大半罐清水，這時液平面不再上升，我摸了摸罐子，是冰涼的。我讓助手拿了一大卷紙巾起罐，基本都溼透了，這下看得更清楚了，罐內完全是清水。
起完罐以後，他起身試著直了直脊背。平時很文靜的一個人，這時卻很激動地說：“王老師，我重新找到了挺胸做人的感覺。”
那麼這水是從何而來呢？是身體內生的，還是外來的？若是外來的又是通過什麼路徑冰伏在他後背的呢？後來通過追問病史，我找到了答案。
他18歲那年沒考上大學，就通過同鄉介紹去裝修隊做了農民工，吃住都在施工的樓房裡。當時正是暑熱盛夏，在建的樓房卻陰冷潮溼，當時他還覺得很舒適。睡覺時，有經驗的工人都會鋪一層塑料布隔潮。他卻鋪點兒報紙再鋪個床單就睡了。農民工的半年經歷讓他覺得做工人太辛苦了，還是讀書最輕鬆，就又回到學校重新復讀考大學，一直讀到了博士。
此案病人以心口部位不適，時覺悸動不安為主症問診。背部區域的特殊表現（色暗淡、寒涼感）說明心陽氣輸注於背俞的經絡路徑受阻，極可能有寒溼之邪淤結此處。
在本病的治療過程中，我憑藉病患經絡處明顯的異常找到了病的癥結，據此確定了治療方向。《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之。”對於外邪侵襲、氣血瘀滯的病患，刺絡拔罐是我在臨床慣用的方法，所以選擇背部刺絡拔罐，但是沒成想竟拔出一罐清水，而這正是由於十多年前於暑熱盛夏時節在建築工地感受寒溼所致。他自己也很感慨，他說就是從那時起，總感覺後背背了個東西，壓得他很不舒服，後來漸漸感覺心臟時常憋悶。
雖然本案表現非常罕見，但從經絡聯繫分析，病機卻甚為清晰，當暑熱季節勞動汗出，睡臥寒溼之地，陽氣被傷，汗出不徹，寒溼之邪痺阻太陽寒水之脈而成留飲，此病久留不去必從太陽轉入少陰，寒氣遏其心陽，胸膈陽微出現心脈痺阻，嚴重者則“心痛徹背，背痛徹心”。
《金匱要略·痰飲咳喘病脈證並治第十二》中有一段條文“心下有留飲，其人背寒如掌大”與本病病機相似，如果病情發展下去，他有可能會出現“心痛”“心悸”，甚至更嚴重的痺阻，亦可出現“咳、喘、滿、吐涎”等胸陽不振所致的其他問題。
幾天後，我又給他背部做了一次拔罐，清水已經少了很多。從那以後很長時間，他心臟不舒適的感覺基本消失了。在這個案例中，如果當時我沒有對其背部的經絡進行仔細的檢查，就不會發現病患身上隱匿多年的寒飲伏邪病灶，也不會一下拔除他十幾年來留存體內的隱患。
案例二：胃經循行所過之處毫毛皆落
在治療鄭博士20年之後，筆者又接診一個特殊的患者。
患者中等偏瘦的身材，面色晦暗。6年來消瘦明顯（就診時體重120斤），渾身疲乏，每天一到下午就沒精神。舌淡舌根白苔較厚，脈細弱。腹部肚臍兩側較硬有壓痛，氣海按之空陷，沒有彈性。四肢經絡診察發現多條經脈異常，尤其是太陰經尺澤、陰陵泉、漏谷處均有較大結塊，陽明經手三里、足三里明顯凹陷，下巨虛至上巨虛一段多處硬結。雙側小腿足陽明胃經處的皮膚光滑，沒有毫毛，而其他部位毛髮正常，患者說這個部位原來是有毫毛的，自從生病之後毫毛逐漸脫落，再沒有生長出來。
原來小夥子在6年前的暑天，因為貪涼在房頂上睡了2個月的覺，一直到入秋寒意較重了才回到房間睡覺。之後不久就出現了嚴重的腹瀉，每天都要瀉幾次，如果稍微吃些寒涼，腹瀉就更嚴重，同時還有怕冷腰痠、疲乏無力，頭暈，記憶力差，腹中感覺有氣上衝腦部。患者本身是中醫師，自己調理了很長時間，腹瀉有所好轉。但是每天早上6點鐘準時腹痛，腹瀉。
分析其病因，患者因6年前正值人生低谷，情緒低落鬱悶，肝鬱傷脾，外加持久的寒溼侵襲，出現脾氣極度虛弱、中氣下陷，濁氣反衝的病機，同時由於本病病程已久，陽氣外洩嚴重，傷及腎中元氣，腰膝酸冷，怕冷，性功能低下的見症相繼出現。
患者的病症看似嚴重，但因為畢竟年輕，且病因清晰，究其根本還是陽明主闔功能受損，一旦陽明氣化功能提升，其他的病症均能發生逆轉。確定好溫養陽明、健脾補腎的治療法則後，因為路途遙遠，所以約定每月安排一次線下會診，其餘治療方案均以微信指導的形式，由患者自行完成治療，同時他依舊按照自己的處方配合中藥調理。
到此，讀者們一定認為此病症的治療應該照處方施針用灸，等待著柳暗花明又一村了吧？
第一次治療，我選用尺澤、陰陵泉、漏谷調節太陰氣機，太白、太溪、氣海補益脾腎，手足三里溫養陽明。因為診所條件限制不能艾灸，所以囑咐患者回去自行艾灸手足三里、關元。
結果治療剛一結束，患者就感覺腹痛難忍，當天就腹瀉了好幾次。回到家中仍然腹瀉，頭昏乏力等症也明顯加劇。我聽到患者微信反饋的信息，心情頓感沉重，囑咐他馬上艾灸手足三里、關元，反省自己粗心，治療時未能料到陽明經在陽氣極虛的狀態下，即使是手足三里這類的補穴，針刺也會使胃腸腑內的陽氣被抽調耗損。而值得一提的是，患者也曾運用大炷艾灸關元補益陽氣，結果每次灸完就會上火，口舌生瘡，頭目不清。就是陽明經氣化不能正常通降轉樞所致。
此後治療時，陽明經只灸不針，同時採用經絡推拿的方法將足太陰與陽明經的結塊揉散。配合關元、足三里和命門、環跳兩組腧穴交替重灸，每週兩次，提振患者的元陽之氣。這樣治療一週後患者症狀逐漸好轉。一個月後線下會診，發現陽明經的虛陷有了明顯的改觀，疲乏頭暈也都明顯好轉，但是早晨六點依舊還有腹痛腹瀉。
繼續治療了兩個月，患者興奮地跟我約診，見面才知道他是想跟我分享一個令他特別欣喜的變化——足陽明胃經所過處的毫毛已經長出來了，而且人也胖了起來，晨起腹痛腹瀉症狀已經消失，這時候再針足三里也不再出現腹瀉了。半年後體重已經恢復到150斤左右，面色也脫去晦暗恢復到之前的白淨皮膚。
由此可見每一個病案都有其獨特性。與20年前的案例相比，同樣是暑天睡臥溼地，感受寒溼之邪，一個是寒溼凝結於太陽，並脅迫至心脈；另一個則被寒溼傷及中陽，病症較前者要複雜得多。
臨床治療複雜病症就如同一場充滿艱辛的博弈，分析病因、確定病機只是開局第一步。雖說要遵循“虛則補之，實則瀉之，陷下則灸之”這些基本法則，但是能否一步步將治則落實取得療效，還要把握好治病的時機；需要針法、灸法、按摩等多種治法精細配合，契合正邪雙方的實力分佈；需要選穴準確，精準施治。這些無一不在考驗著臨床大夫的功力。
《素問·調經論》就曾對“有餘瀉之，不足補之”這些基本治則提出進一步的疑問：“何謂有餘？何謂不足？”岐伯對此做出明確回答：“有餘有五，不足亦有五”，對神、氣、血、形、志等五方面的臨床表現與相應的治療方法做了詳細的論述，記載著“按摩勿釋，著針勿斥，移氣於不足，神氣乃得復”這樣針灸按摩治療實施細節的要求。
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