100餘則典型驗案，有問有答有感悟
醫案一
姓名：林某；性別：女；年齡：48歲；初診：2019-07-12。
便秘3年餘。患者排便費力3年餘，有便意，每臨廁努爭乏力，半小時仍排不出，排出大便便質尚可，體瘦畏寒，胃脘不適，平素易反覆發作口腔潰瘍，舌淡苔白有齒痕，脈細弱。
辨證為脾胃虛弱、氣機不利，治以振奮脾陽、益氣通便。
黃芪30g，桂枝9g，生白芍20g，黨參20g，山藥20g，知母10g，炙甘草10g，葛根20g，雞血藤30g。7劑。
二診（2019-07-19）：胃脘不適減輕，餘症仍在，舌淡紅苔薄白，脈細。上方生白芍加至30g，加當歸10g、火麻仁10g。7劑。
三診（2019-07-26）：大便本週排出2次，不費力，舌淡紅苔薄白，脈細。上方去葛根，加生白朮20g。7劑。
四診（2019-08-01）：服藥後大便好轉，1～2天1次，便質可。原方不變，囑2天服1劑，大便如常即可停藥。
醫案分析：本患者大便質地正常，有便意，但排便費力，是為滯；畏寒、舌淡苔白有齒痕，脈細弱，是為虛。故應補氣、溫脾陽以通便。桂枝、白芍建立中氣，黃芪補氣，黨參、山藥補益脾氣，葛根昇陽，知母清熱以防補氣生火，雞血藤活血通絡養血。二診時加當歸、火麻仁，生白芍加量，在補氣溫脾陽的基礎上酌加養血潤腸藥，防補氣溫陽藥生火傷陰，也有助於排便。三診時大便可排，一週2次，排便不費力，氣虛、脾陽不足大減，故加運脾的生白朮，藥後大便正常。
解答：分析本案病情，應為氣虛便秘，治療重點不在於通便，而在於補氣，故用黃芪、黨參、建中湯、山藥補益脾氣，而葛根歸脾胃經，在大量補氣健脾的藥中應用，有助於快速補脾益氣。脾氣足，推動有力，則大便通暢。
感悟：大腸虛滯之證，壅補易造成大腸氣機不暢，攻下易更傷正氣，當以調順為度。
醫案二
姓名：張某；性別：女；年齡：58歲；初診：2019-11-12。
便秘腹脹3天。本患者為住院患者，乳腺癌術後放化療治療進程中，化療後出現大便不通，腹脹腹痛，噁心，不欲飲食，乏力，心煩，西醫診斷為腸梗阻，患者不願意接受西醫治療，舌暗有瘀點，苔白乾、中間厚，脈弦。
大黃10g（後下），芒硝10g（沖服），枳實10g，厚朴20g。3劑。
服藥後2個月，因需調整體質來門診就診，自述上次服藥後矢氣頻頻，大便通，便質軟，腹脹消失，胃口好轉。
醫案分析：患者腹脹為“痞”，不欲飲食為“滿”，大便不通、苔白乾、心煩為“燥”，脈弦為“實”，故用大承氣湯洩熱通腑、盪滌腸胃積滯。
問題：柯老師，本患者手術後放化療治療，且自覺乏力，用大承氣湯會不會傷正氣，需不需要加黃芪?
解答：如果從西醫病歷看，患者手術、放化療，是容易考慮體虛而不用大承氣，但如果用四診方式觀察患者，患者雖有乏力，但素體壯，說話聲高，脈弦有力，可以用大承氣湯先治其標。患者舌苔白乾厚，腑氣通暢後因氣鬱導致的乏力即緩解，黃芪此時不需要應用；如果大便通暢後仍覺乏力，可再扶正。
感悟：有是證，用是方，是《傷寒論》精髓，但在臨床中想要真正做到，既需要大膽、需要謹慎，更需要對病機準確的把握。
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【本文選自《柯幹中醫傳承集》，人民衛生出版社，主編：柯幹，王婷婷。人衛中醫編輯整理。文中部分圖片來源於網絡。掃描下圖二維碼可查看本書詳情。】
