解決疑難雜病，名老中醫的5個用藥秘訣

一、多法聯治

疑難雜病患者常有虛實夾雜、正虛邪實、陰陽偏頗、氣血偏衰、多髒虛損、溼熱膠著、痰瘀互結、寒熱錯雜等兼夾病機，其治療也絕非單一治法所能奏效，因此常有陰陽同調、氣血同治、補瀉兼施、溫清並舉、表裡相合、斂散相伍、升降相因、通塞相隨、多髒兼顧等多法聯用的治法。東漢張仲景開創了多法聯用治療疑難雜病的先河，其《金匱要略》治療“虛勞諸不足、風氣百疾”的薯蕷丸，用藥就達21味。該方熔補氣、溫陽、健脾、養血、滋陰、清熱、祛風、理氣、活血、止咳、平喘等法於一爐，是運用多法聯治的典範。

二、主次分治

主病、主證是矛盾的主要方面，次病、次證是矛盾的次要方面，所以其治療原則是主攻主病、主證，兼治次病、次證。如腎虛為主，兼有肝鬱者，其治則以補腎為主，兼以疏肝，這是臨床上治療疑難雜病的常法。但臨床上有時需要採用主次分治的方法，這是使複雜變得單純的治療方法。①先主後次：主病、主證對機體的整體影響較大，必須放在第一步解決；而次病、次證對機體的整體影響較小，可以放在第二步解決。②先次後主：主病、主證很難治療，其療程漫長，如果首先治療主病、主證，有可能是主病、主證未愈，而次病、次證卻進一步加重；對此，可以首先治療相對易治的次病、次證，然後治療相對難治的主病、主證。

先主後次、先次後主的治療方法，適用於各個病證之病情俱緩者。因此，在運用此法之前，必須首先明確各個病證之病情的緩急，並堅持急者急治、緩者緩治的原則以確定各個病證的治療先後。

三、久病奇治

1.久病治腎

所謂“久病及腎”，是指久病常影響於腎，導致腎陰腎陽虧虛。由於五臟的陰陽皆根於腎，所以五臟的陰虛或陽虛，日久皆會影響及腎，導致腎陰不足或腎陽虛衰，故臨床上治療久病常常從“腎”論治。至於對補腎藥的選擇，陰虛者可用熟地黃、制何首烏、枸杞子等，陽虛者可用巴戟天、淫羊藿、制附子等，臨床上必須分清病之陰陽而權衡用之。

2.久病治脾

脾與胃為表裡，是後天之本，因此，治療疑難雜病尤其要注重顧護脾胃、健運中州。至於對治脾胃之藥的選擇，補脾益氣可用黨參、炙黃芪、白朮等，健胃消食可用炒麥芽、焦山楂、雞內金等，臨床上必須分清脾胃虛實而權衡用之。

3.久病治瘀

疑難雜病的病邪久羈難去，常常影響氣血運行，導致體內氣血瘀滯，故有“久病入絡”之說。臨床上對久治不愈的病證，因其“久病入絡”的原因，常常從“瘀”論治。至於對活血化瘀藥的選擇，輕者可用丹參、川芎、紅花等，重者可用水蛭、虻蟲、土鱉蟲等，臨床上必須根據病情之輕重而權衡用之。

4.久病治痰

疑難雜病的痰多為廣義之痰，即無形之痰，有“變幻百端”的特點。不少疑難雜病的發生、發展與痰密切相關，因此治痰也是治療疑難雜病的一條重要法則。至於對化痰藥的選擇，寒痰可用制半夏、天南星、白附子等，熱痰可用貝母、海藻、天竺黃等，臨床上必須根據病性之寒熱而權衡用之。

5.另闢蹊徑

不少疑難雜病患者都經歷過數次易醫而療效不佳的情況，對此久治不愈的病證，應在分析總結前醫得失的基礎上，採用逆向思維，或曰反向思維，或曰換位思維，進而作出新的辨證診斷，另闢新的治療途徑。如消化性潰瘍，傳統按照胃脘痛辨證論治，療效欠佳；有人按胃疽、瘡瘍論治，用明代陳實功《外科正宗》生肌玉紅膏化裁治療，取得了較好療效。又如臨床上治療耳聾多從肝膽或腎入手，但幹祖望教授認為許多耳聾患者與肺衛不和有關，故取宣肺治療而效果甚佳。

四、重劑速治

疑難雜病常常是主次矛盾交錯，相互牽制影響，病情呈現發展趨勢，治療極為困難，一般小方、輕劑猶似杯水車薪，很難勝任。因為方小則難以勝任病證之雜，劑輕則難以勝任病證之重，必須急投大方、重劑以挽危厄。

大方可以發揮其對多個層次、多個靶點實施整體的調節治療作用，重劑可以發揮其對重點病理環節實施重點的調節治療作用，從而有效解除各個病理因素、阻斷各個病理環節。對於某些疑難雜病，非重劑、大方難以奏效者，必須適時投以重劑、大方。

臨床上對於該用重劑、大方而不敢用者，多是識病識證不準，或者用藥經驗不足，因此膽量較小。所以，經驗豐富的醫者，有膽有識，能夠做到適時運用重劑、大方而力挽沉痾。

五、守方緩治

疑難雜病多屬慢性頑證，非一方一藥所能治癒，由於難求速效，故須徐徐緩圖。臨床上經過準確辨證、恰當處方之後，就要做到效不更方；即使在用藥後短期內尚未見效，只要經過臨床再次評估而辨證準確、藥證相符，且病人又無不良反應者，也要敢於守方，善於守方。反之，若是盲目改弦易轍，頻頻更方換藥，就會造成“欲速不達”，甚至導致半途而廢。

因此，醫生既要做到有膽有識、有方有守，又要做到胸有成竹、知常達變，如此才能取得良效。當然，是否守方則要根據證候有無變化而定，若是證候發生了變化，其治療立法、遣方用藥自當隨之而變。

《診餘瑣記：周安方醫話選粹》

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