診脈以平旦為最好。早晨機體內外環境比較安靜,脈象能如實反映病情,醫者可獲得無內外因素干擾的資料。《素問·脈要精微論》說:“診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。”
古人很早就注意到,體力活動、精神、飲食等干擾都能使脈象出現一時性變化,如疾行、劇烈運動後脈弦數有力,暴怒後脈多弦大,面對醫生緊張的患者會脈數,飲酒後脈洪大弦數,飯後右脈浮滑,看病前夜整夜失眠者脈多滑數。另外,西藥對脈象也有很大影響,很多西藥尤其是中樞神經系統藥物、內分泌藥物、循環系統藥物和輸入大量液體後都會對脈象有很大影響。
為此,診脈時要充分考慮這些影響因素,儘量避免誤判。以上所述系脈診的理想時間,但並非指其他時間不能診脈。明代汪機曾說:“若遇有病則隨時皆可診,不必以‘平旦’為拘也。”診脈時,如發現脈象與患者病情不太相符時,應排除以上干擾因素所引起的假脈。
診脈時患者應正坐位,將前臂自然向前展平,微微旋內30°左右,應與心臟置於同一水平,不要傾斜或扭轉,不要蹺二郎腿,要在腕下放一鬆軟的脈枕或軟布袋。如果不能取坐位則可以仰臥,將手向前伸平,但忌側臥,因為側臥時下面的臂部受壓或上臂扭轉皆可影響身體的氣血流暢,從而影響脈搏的變化,所以強調平臂。
《醫存》雲:“病者側臥,則在下之臂受壓,而脈不能行。若復其手則腕扭而脈行不利,若低其手則血下注而脈滯,若舉其手則氣上竄而脈馳,若身復則氣壓而脈困,若身動則氣擾而脈忙。”以上種種,皆因血行有礙,影響脈象的正常形象,所以患者診脈宜正坐或正臥,直腕仰掌乃可脈診。
醫生診脈時要注意調勻自己的呼吸頻率,古人謂“平息”。平息時,醫生呼吸均勻,寧心靜神,可以用自己的呼吸計算患者的脈搏至數,平息還可令醫生思想集中,仔細辨別和體察脈象。另外,患者亦需平息,特別是遇到一些煩躁、緊張、活動多的患者,必須讓其平心靜氣後才能診脈。診脈時最好不要讓患者講話,否則容易干擾脈象的準確性。
左候右、右候左是以醫生的左手候患者的右手寸口脈,以醫生的右手候患者的左手寸口脈。目前,用一隻手診患者雙寸口脈的醫生不少,應予改正,否則會影響脈診收集到的正確信息。
醫生應當用雙手食指、中指和無名指三個手指的指目候脈。指目是指尖與指腹交界稜起之處,是手指觸覺較靈敏的部位。診脈的手指指端平齊,即醫者將三指放於患者寸口脈管處的時候,三指指目應處於同一水平,且三指應順著患者脈管縱向排成一條直線,手指略呈弧形,與受診患者體表成45°~60°為宜。
診脈下指分兩個步驟:先中指定關,再分別布指食指與無名指於寸部和尺部之上。
一種是以中指按掌骨內側(橈骨頭定為關部),稱為橈骨頭定關法。另一種為尺骨小頭定關法。經臨床體會,以尺骨小頭為基準,定出的關脈位置更為準確。
以寸口脈這一段橈動脈做一直線,再以尺骨小頭的頂點向寸口脈那條線做一垂直線,直線與垂直線的交叉點即為關脈的中點。找準關脈的中心點後,醫生將自己的中指指目的中點按照關脈的中點落下指頭,就完成了“中指定關”。然後把食指放在中指之前定寸,之後放無名指於中指之後的尺部脈位上定尺。定尺時可考慮、比對寸到關的同等距離確定關到尺的長度,以明確尺的位置。患者臂長者布指略疏,臂短者布指略密,總以適中為度。
①浮取:醫生用較輕指力候脈的方法,亦稱“舉法”或“輕取”。
②沉取:醫生用較重指力接觸皮膚候脈的方法,又稱“按法”或“重取”。
③中取:指力與位置均介於浮取與沉取之間的候脈方法,一般亦將此法稱為“尋法”。
④尋法:嚴格的“尋法”是切脈時指力從輕、中、重或重、中、輕或加上左右推尋、反覆尋找動脈最明顯部位,找到後,在此處靜候其脈,直到體驗出何種脈象為止的過程。
⑤循法:切脈時三指沿寸口脈長軸循尋、診察脈之長短,比較寸、關、尺三部脈象的特點。
⑥單按:即用一個手指診察寸、關、尺三部中的一部脈象的方法,主要用於分別感受寸、關、尺各部的脈象。
⑦總按:三指同時用力診脈的方法,以便從總體上辨別寸、關、尺三部和左右兩手脈象。總按時一般指力均勻(三指同等力度按脈)。
先三指用“浮取”法總按→用“中取”法總按→用“沉取”法總按→調整後,再用“中取”總按→回到“浮取”總按,循環無端,直到候清其總體脈象為止。之後再食指“浮取”寸脈、“中取”寸脈、“沉取”寸脈,反覆探尋食指部脈象。中指→無名指(皆同食指運用次序),直到候脈結束。