I導讀：像乙型肝炎這樣的病現在其實有很多很多，在古籍中沒有特別對應的疾病，或者甚至只是指標異常、無證可辨。怎樣從古籍中借鑑經驗，怎樣建立這些病的中醫診療思維，怎樣在臨床實踐中不斷修正，怎樣用實驗輔助驗證讓西醫認識到其作用……本文就是一篇模範。(導讀/依伊)
—本文約6500字，預計閱讀17分鐘—
作者/劉亞嫻
簡介：劉亞嫻教授，（1944——）河北醫科大學四院主任醫師、博士生導師。系全國首屆、河北省最早的中醫碩士，河北省有突出貢獻的中青年中醫專家，享受國務院政府津貼專家，河北省優秀中醫專家。全國師帶徒中醫藥專家，並獲首屆中醫藥傳承特別貢獻獎。從事中醫、中西醫結合臨床、教學、科研數十年，精研經典，博採眾長，理論與臨證相結合，積累了豐富的經驗。 |
回憶筆者治療肝病的經歷，體現了思維之遊刃。
筆者治療慢性肝病之路可以說是從乙型肝炎起步的。
乙型肝炎發現歷史不長，治療棘手，中醫藥治療同樣存在一些難點，主要是：
（一）中醫古籍無此病，似無借鑑經驗。
（二）西醫治療到目前為止，無論理論上還是用藥上尚有不少需進一步探討之處，中醫治療中，似難借鑑。
（三）中醫的精華之一是“辨證論治”，而不少的乙型肝炎並無明顯臨床症狀，似乎無證可辨。
（四）和西醫治療一樣，中醫藥治療亦難以速效，需持之以恆，假以時日，而乙型肝炎發生的肝硬化甚至肝癌又與病程有關，似難以應對。
面對這些難點，在探討和研究中，愚體會應有四個堅持：
其一，堅持中醫理論的指導，參考西醫有關的病因學、發病學、病理學認識。
其二，堅持辨證論治，參考有關的中藥實驗研究資料。
其三，堅持從醫療實踐中來，再到醫療實踐中去。
其四，堅持不斷的拓寬思路，注意更新。
這是為什麼呢?如何去實施呢？
中醫古籍中雖無乙型肝炎的病名，但從其臨床表現看，大多數症狀涉及中醫的肝病、脾胃病，而中醫古籍中卻有大量的豐富的治療肝病、脾胃病的經驗，可以借鑑。注意獵取，注意思考，就會感到中醫古籍似無可借鑑，實大可借鑑。
堅持辨證論治必然涉及所謂“無證可辨”的問題。誠然，相當一部分乙型肝炎患者或病毒攜帶者確實無什麼明顯症狀，似乎“無證可辨”。對此，愚認為：
第一，雖無明顯症狀，但尚可從切脈察舌中窺測可供辨證的表現。
第二，證是一個大的集合，辨證時除重視患者的症狀、脈舌表現外，還必須考慮患者的性格、家庭影響、生活狀況、社會環境、人際關係等因素，即所謂“上知天文，下知地理，中及人事”，而這些內容也會給辨證提供一定的參考，也應該是“辨”的內容。
第三，退一步講即使上述二點均無參考的內容，還可以用“逆推”的思路去考慮，因為畢竟有相當多的乙型肝炎患者是“有證可辨”的。
僅從症狀看，從無症狀到有症狀可視為一個進程，猶如從甲地到乙地的通路，畢竟大多數人是要走這一通路的，因此參考有“證”可辨者，對無“證”可辨者也會提供一些思路，或大體認定一個證候，確定一個常用的治則。
其實只要細心揣摸，大多數“無證可辨”者，實有證可辨。
堅持從實踐中來再到實踐中去，是說乙型肝炎的中醫治則，不能“先想後定”，而應該在實踐中、在治療患者中，去“想”，去“用”。
如果只考慮一些中藥的藥理實驗結果，或考慮西醫的病毒說、免疫說等去組方，則未免“閉門造車”，從實踐中摸索出的治療辦法，結合一些實驗研究資料，再回到實踐中去應用不僅可以達到實踐、提高、再實踐、再提高……的目的，而且可以開闢新的治療領域。
其實從中醫學發展的歷史長河中看，哪一個病不是經歷長期的探討總結呢？時至今日，又有哪一個病的治療不在繼續充實完善呢？治乙型肝炎如此，治療其他疾病亦應如此。
筆者在長期治療乙型肝炎的實踐中，逐漸形成了自已的治療思路，並摸索出了基本方劑——“甲乙煎”，以該方為基礎化裁應用，療效滿意，而該治療思路及基本方劑的形成正是堅持上述四點的結果，茲略述如下:
“甲乙煎”的雛形源於治療惡性腫瘤化療肝損傷的方劑“戊已飲”，而戊已飲的組方堅持了中醫理論的指導，堅持了辨證論治，堅持了實踐再實踐。
古人沒接觸“化療”這一實踐，因而不可能有治療“化療”肝損傷的成熟經驗，但從化療肝損傷的表現看，基本上是“肝病”、“脾胃病”的證候，而歷代醫籍在這方面卻是有大量可借鑑的經驗的。
筆者在擬定“戊已飲”時，參考了古今醫家的經驗，尤其是《內經》、《金匱要略》的經典內容，王旭高的有關論述，《醫醇賸義》的治肝病方及李冠仙治肝十法，秦伯未《謙齋醫學講稿》論肝病的內容，著眼於化療肝損害患者的基本臨床表現，辨證論治時考慮到：
化療肝損傷的基本病機是正氣戕傷，肝脾(胃)同損，因此不能單治“肝”，應肝脾(胃)同治，而調理脾胃應為主線，這也符合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的古訓，基本治則是：“健脾化溼兼疏肝和胃，調理氣機，佐以解毒。”
脾胃的調理宜“避溫燥，遠塞補”，藥取“輕靈性平味淡”為主。所謂解毒在一定程度上是考慮到癌這一原發病。
戊已飲的基本藥物為：茵陳、茯苓、薏苡仁、佩蘭、澤瀉、鬱金、柴胡、連翹、公英、生甘草。
方以茯苓、薏苡仁、佩蘭、澤瀉健脾化溼為君，茵陳、柴胡疏肝，鬱金理氣為臣，連翹(或加公英)解毒為佐，生甘草解毒和中調合諸藥為使。
臨床實踐中，以此方治療了大量的惡性腫瘤化療肝損傷患者，療效可靠。
應用中還發現，中藥治療不僅對肝功能損害有較好的療效，而且通過整體調整，扶正氣保護後天之本，從而有利於抑癌抗癌，臨床發現對化療的胃腸反應及粒細胞減少，亦有一定療效，這是中醫藥治療的特點，亦是優點。
將該方化裁用於乙型肝炎的治療，來源於拓寬思路，來源於經驗的更新，因為在應用時又受到了幾點啟發：
其一，該方的實驗研究證實對CCl₄造成的動物實驗性肝損傷有明顯的保護作用，因而推測其對乙型肝炎亦會有很好的保護肝臟的作用。
其二，該方的致突變和抗突變試驗結果證實未顯示致突變作用而顯示一定的抗突變作用，此作用與中藥的免疫調節功能有關，而此種作用也是在乙型肝炎的治療中十分值得重視的內容。
其三，該方在實驗中出現了一個插曲，因操作上的問題，有的實驗動物標本出現細菌汙染情況，而實驗中發現該方有明顯的抗感染作用（對照藥的標本未見此情況)，這正與中醫的“解毒”吻合。
雖然致乙型肝炎的病毒較複雜，與汙染標本的細菌不同，但中醫“毒”的概念亦較廣，而“解毒”中藥作用的發揮也是多途徑的複雜過程，這一點在乙型肝炎的治療中也是值得注意的。
其四，有症狀的乙型肝炎患者其臨床表現與化療肝損傷患者的臨床表現也頗多相同之處，二者病機與治療原則亦可相通，這恰恰是中醫“異病同治”的優點。
實踐中驚喜地發現，此方治療乙型肝炎療效滿意，如：
牛某某，女，60 歲，河北省某機關幹部，為較早應用此方法治療的患者之一，其於1982 年夏季就診。
發現乙型肝炎已2年，乙肝五項檢查為 HBsAG(+)，HBeAG(+)，HBcAb (+)(大三陽)肝功能異常(丙氨酸氨基轉移酶持續中度增高)，經西藥治療效果不理想，患者思想壓力較大，就診時表現為乏力納差，腹脹便溏，偶有右脅痛，睡眠欠佳，脈弦，舌紅苔白。
即以上方加焦三仙各10克，每週服六劑，其間腹脹較著時加厚朴10 克，右脅痛較著時加延胡索10 克，川楝子10 克。
服藥後症狀逐漸好轉，治療一個月時丙氨酸氨基轉移酶接近正常，3個月後肝功能檢查無異常，乙肝五項檢查仍為“大三陽”。
原方繼服 3個月後，乙肝五項檢查為 HBsAg (+)，HBeAb (+)，HBcAb (+)。(“小三陽”)多次肝功能檢查均為正常，患者欣喜，服上方(每週五~六劑)治療一年餘，乙肝五項檢查恢復正常，體力恢復。諸症消失。
患者仍堅持每二日服藥一劑，繼續服藥年餘，其間每三月複查一次，肝功能、乙肝五項均正常，遂停藥。其後若有腹脹納差等不適，即服該方几劑，症狀好轉則停服。
至今20餘年，多次肝功能檢查、乙肝五項檢查，近些年來加查HBV-DNA及肝脾B超，均無異常。
在大量臨床實踐中擬定的治療乙型肝炎的基本方“甲乙煎”仍以“戊已飲”藥物為主，其加減為：食慾不振者加焦三仙，腹脹者加厚朴或枳實，少寐者加合歡皮、浮小麥，口苦、舌淡苔黃或黃厚者加黃柏、梔子、滑石，同時加用扁豆、芡實等。
該方多年來應用，尚屬得心應手，而有兩點尚值得一提：
其一，經治療大量乙型肝炎患者證實，堅持服藥持之以恆，則極少發現肝硬化及肝癌，且取效後較少反覆。
其二，運用該方，掌握時機，婦女仍可妊娠生育，此點是值得思考的。
婦女患者因恐影響後代，多不敢受孕，意欲病癒後再妊娠，但實際情況是相當多的患者，數年內也不能“病癒”，這就帶來一些家庭和社會問題。
愚近幾年經治二例乙型肝炎患者，堅持服藥而妊娠生育，生育後子女注射乙型肝炎疫苗，其中一例男孩已8歲，另一例男孩已2歲，皆健康。
如劉某某，女，34歲，工人，發現乙型肝炎6年餘，乙肝五項目檢查為“大三陽”，HBV-DNA檢查異常，ALT、AST檢查異常，經“甲乙煎”治療後連續 3 次檢查(每2~3 月複查一次)，肝功能結果正常，乙肝五項檢查為“小三陽”，HBV-DNA(-)。
患者渴望妊娠又害怕妊娠，愚因已經治一例乙型肝炎患者，生育一子健康，故以為可以妊娠，妊娠後繼續服藥，並定期複查。
患者遂於 2003 年懷孕，懷孕期間，堅持服用“甲乙煎”，其間每2~3月複查一次肝功能、HBV-DNA均無異常，乙肝五項為“小三陽”，足月生一男嬰，母子均安，舉家歡喜。
如何掌握懷孕時機呢？愚初步認為：當肝功能及HBV-DNA檢查正常，乙肝五項目檢查如無轉陰，但為“小三陽”，每2~3月複查一次，肝功能及 HBV-DNA連續三次均正常，而患者一般情況較好時，即可試妊娠，懷孕後繼續服藥。
當然此為初步認識，因心存顧慮，經治的病例也較少，故尚需臨床進一步研究但其中展示的治療學、社會學內容，卻是值得重視的。
應用“甲乙煎”化裁治療乙型肝炎，雖然取得了較滿意的療效，但仍需更新。首先，該方治療乙型肝炎服藥時間較長，相當一部分患者，取得滿意療效常不是半年、一年的事，尚需縮短療程。
其次，參考西藥“乙肝病毒”說，如何進一步提高抗病毒的作用，亦需探討。
另外，從中醫理論看治則也有進一步探討之處，如：乙型肝炎雖多出現肝及脾胃證候，從肝、脾 (胃)論治無可非議，但還不能僅侷限於此，如中醫有“乙癸同源”之說，聯繫到腎的功能及近代研究腎的一些成果，如何在乙型肝炎的治療中肝腎同治？治腎當中如何選藥?
這些問題，均有進一步探討的餘地，近幾年在研究“甲乙煎”更新時，雖注意到腎的調治問題，但尚需進一步探討研究。
筆者此論，不在於單單闡述治療乙型肝炎的體會，更重要的是在於闡述治療一些新病種、難治病的思路，以求拋磚引玉，舉一而反三。
乙型肝炎的治療實踐，又為該方的擴大運用提供了啟發，近幾年以該方加味治療肝硬化、原發性肝癌，初步看到了一些苗頭。舉例如下:
石家莊鐵路局楊某某之母，家居某縣城，71 歲。
2003年農曆1月10日初診：因乏力腹脹，食慾不振，在原籍做CT，印象肝臟佔位性病變，又在河北省某醫院及河北醫科大學某醫院複診，擬診原發性肝癌，因年事已高，不能手術，擬中醫診治，意在減少痛苦即可也。
刻診：除乏力腹脹、納差外，尚有氣短、腰痠、便溏等，脈弦舌淡紅苔白。查肝功能：ALT中度增高。
遂擬甲乙煎加扁豆、山藥、雞內金。
楊某某欲盡孝道，帶其母南方旅遊，由藥房代煎兩週藥，半月後複診：腹脹便溏好轉，食慾增加，乏力減輕，遂擬原方回原籍服藥(每週6劑)
服藥3月後再診：諸症若失，肝功能檢查正常，精神、行動一如常人，診脈緩舌紅苔白，家屬欣喜，即以甲乙煎堅持服之。(曾加厚朴、蒲黃、澤蘭、芡實等)，至2007年3月10日複診，患者飲食起居如常人。
四年來，每半年檢查一次肝功能，均無異常，每半年檢查一次肝臟CT，佔位性病變穩定(2007年7月CT檢查病變似略有增大)。患者已75歲高齡，仍繼續服藥中。
在取得臨床療效的基礎上，促使我們去進行一些科學實驗，一方面揭示其作用機制；另一方面擴展臨床應用範圍。
由於肝纖維化是許多慢性肝病共同的病理過程，因此，進行了甲乙煎抗纖維化的實驗：
實驗一：甲乙煎對肝纖維化大鼠肝組織MMP2及TGFβ₁表達的影響
結論：甲乙煎對實驗性肝纖維化大鼠肝組織的纖維化有明顯的抑制作用。TGFβ₁的表達與肝纖維化密切相關，甲乙煎能下調實驗性肝纖維化大鼠肝組織 TGFβ₁的表達，這是其抗肝纖維化的作用機理之一。
實驗二：甲乙煎對肝纖維化大鼠肝組織的影響
結論：甲乙煎高濃度對實驗性肝纖維化大鼠肝組織的炎症和纖維化程度有明顯的抑制作用，低濃度對實驗性肝纖維化大鼠肝組織的炎症程度有明顯的抑制作用，而對大鼠肝組織纖維化程度，無明顯改善。(指導碩士研究生王衛華完成)
由於甲乙煎用於原發性肝癌，尤其晚期肝癌的治療，取得了一定效果，為此對該方做了以下幾個實驗研究，其結果令人鼓舞。
實驗一：甲乙煎影響H₂₂小鼠肝癌組織黏附分子E-cadherin、CD₅₄表達的實驗研究
結論：
1.甲乙煎可提高小鼠機體免疫能力，對免疫功能的調整，存在量效關係，對脾指數、胸腺指數的影響均以大劑量組最明顯。
2.甲乙煎可降低H₂₂肝癌小鼠癌細胞在局部的侵襲程度，與劑量大小無關。
3.甲乙煎可提高H₂₂肝癌小鼠局部瘤組織中細胞黏附分子E-鈣黏蛋白的表達水平，與劑量大小無關。
4.甲乙煎可降低H₂₂肝癌小鼠局部瘤組織中細胞黏附分子CD₅₄的表達水平，與劑量大小無關。
因此，推測甲乙煎抗肝癌轉移的作用機制可能是：通過免疫調整，殺傷癌細胞，增強瘤細胞間的黏附（提高瘤組織中E-鈣黏蛋白的表達)，減弱瘤細胞與基質細胞的黏附(降低瘤組織中CD₅₄的表達)而實現的。(指導碩士研究生王金果完成)
實驗二：甲乙煎抑制基質金屬蛋白酶在肝癌組織中的表達及抗轉移作用的實驗研究
結論：
1.甲乙煎可明顯降低膕窩淋巴結、髂動脈旁淋巴結和腎門淋巴結的重量，降低淋巴結指數，減輕淋巴結的轉移程度，以甲乙煎小劑量組最為明顯。
2.各治療組可明顯提高肝癌小鼠胸腺指數，以甲乙煎大劑量組最為明顯；與病理模型組相比較，西藥對照組明顯抑制脾指數，而甲乙煎各治療組則無此副作用。
3.甲乙煎可抑制肝癌組織MMP-2、MMP9的表達水平，同時提高肝癌組織TIMP-2的表達水平，從而抑制肝癌細胞的轉移，改善其預後。其作用以甲乙煎大劑量組較為明顯，在一定範圍內呈量效關係，即劑量增加，作用增強。(指導碩士研究生尹端端完成）
實驗三：甲乙煎抑制小鼠H₂₂肝癌血管生成作用的實驗研究
結論：
1.甲乙煎可以顯著地抑制荷瘤小鼠腫瘤的生長，且呈一定的量效趨勢。
2.甲乙煎可減除腫瘤對宿主免疫器官的損害和抑制作用，且能提高宿主的免疫功能。
3.甲乙煎可以顯著減少荷瘤小鼠腫瘤的微血管密度(MVD)，抑制腫瘤血管內皮生長因子(VEGF)及其受體 (flt-4) 的表達，且是一定的量效趨勢。這說明甲乙煎抑制肝癌轉移的作用可能是通過抑制荷瘤小鼠腫瘤的血管生成和提高機體的免疫功能來達到的。(指導碩士研究生李亞敏完成)
實驗四：甲乙煎抗腫瘤機理的體內外實驗研究
結論：實驗證實，甲乙煎對腫瘤細胞體內外均有抑制作用，影響細胞週期分佈，誘導腫瘤細胞凋亡，抑瘤同時不會對免疫系統造成抑制可能是其發揮抗腫瘤作用的某些機理所在。(指導碩士研究生於文寧完成)
思考慢性肝病治療之路，深感醫道充滿“難”“易”“樂”之辯證統一。
面對紛繁複雜的疾病，變化多端的病情，要達到理想的治療效果，談何容易？醫道難矣！
常思為醫之難，不懈地探討，總結髮揮，又可達四兩撥千斤之效，醫道亦易也！
苦讀書，勤臨床，善思維，談何輕鬆，醫道苦矣！
“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生”，苦盡甜來，醫道亦樂也。
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