劉渡舟 | 苓桂術甘湯的十個臨證加減應用

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仲景原文說：“心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之”；“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之”。用溫藥治飲是治療水氣上衝的可靠途徑。苓桂術甘湯由四藥組成：取茯苓之淡滲，以利水邪之泛；用桂枝之溫通，以制水氣上逆；白朮協茯苓補脾以利水，甘草助桂枝扶心陽以消陰。諸藥協調同用，療效確實，故為苓桂諸劑之冠，下述加減諸證皆從此方證演繹而來。

(1)　苓桂杏甘湯證:若水氣上衝，迫使肺氣不利，上見咳喘氣逆，下見小便困難，因而面目出現浮腫。應於苓桂術甘湯減白朮之守中，加杏仁以利肺氣。俾津液下行，小便自利，則諸證自解。

(2)　苓桂杏苡湯證:水邪上逆，每多挾溼，水與溼不同性，但常相因發病。症見：咳嗽痰多，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身酸楚，以及不欲飲食等。於苓桂術甘湯減去白朮、甘草，恐礙於利氣，加杏仁、薏苡仁上開肺氣以治咳，下利州都以去溼，務使三焦無阻，則水溼之邪自可外出。此方又治“陽氣微漓，濁陰上泛，高年久嗽，寤不成寐”之證，葉香巖有案可稽，此處從略。

(3)　苓桂味甘湯證:病因下虛，腎氣不攝，氣從少腹上衝於胸，甚或為上厥巔疾，頭目眩冒，面赤如醉，心悸，脈結，少氣而喘。於苓桂術甘湯減白朮，加五味子。五味子性味酸溫，攝納衝氣下歸於腎，又有斂肺治咳、補心理脈等作用，此證亦可見於腎元素虛之人，誤服小青龍湯發動腎氣引發上衝等證。葉香巖用本方加生薑、大棗，治老人下虛，不主歸納，飲從下泛，氣阻升降，而為喘咳之變，他從脾腎溫養定論，深得仲景用方之旨。

(4)苓桂芥甘湯證:水為陰邪，性多從下，若發為上衝，每因肝氣激揚使然。清人張令韶、陳修園等人注苓桂術甘湯證，有“脾虛而肝乘之，故逆滿”的說法，有一定的見解，可以參考。因此，餘在臨床見到氣衝作噯，頭暈目脹，以夜晚為甚，脈沉弦，則於苓桂術甘湯減去白朮之壅滯，少加白芥子協助桂枝疏肝下氣，開凝消陰，每收卓效。

(5)苓桂姜甘湯證:此證為中陽虛衰，水飲瀦留於胃，胃氣與水飲相搏，則以心下悸動不安為主證。若胃中水寒阻遏清陽，不達四肢，則見手足厥冷；若水飲逆其胃氣，亦可兼見嘔逆；若水飲下流腸間，則可兼見腹瀉。此證應借用腹診之法，以掌按於上腹部，上下振動腹肌，如有水裹囊中而漉漉作響，則可確診胃中蓄水無疑。於苓桂術甘湯減白朮之守，加生薑之散，使其健胃消飲，通陽行水則愈。

(6)苓桂姜夏湯證:此方即苓桂術甘湯減白朮，加生薑汁、半夏。葉香巖用此方治飲邪內結為病，餘讀其案，取其義，用治水飲挾痰，脈弦而滑，痰多作嘔，眩暈不支，臨床效果極佳。

(7)苓桂棗甘湯證:心陽上虛，寒水下動，待發未發，先見“臍下悸”“欲作奔豚”，於苓桂術甘湯減白朮，加大棗。此方治奔豚已發，同樣有效。奔豚證為氣從少腹上衝咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張，而氣衝所經之處，或脹，或悸，或窒，皆歷歷有徵，少頃氣往下行，其證則減。

(8)苓桂茜紅湯證:此方即苓桂術甘湯減白朮，加紅花、茜草而成。例如，冠心病患者既有水氣上衝的主證，復有心前區疼痛控背和手麻等症，其脈弦遲，舌邊有瘀斑，乃以苓桂通陽以化飲，加紅花、茜草活血脈而行瘀，服後效果極顯。後來餘治水氣上衝，同時其人血壓高，頭目脹痛不已，於苓桂茜紅湯方中再加一味牛膝，也有較好的療效。

(9)苓桂龍牡湯證:本方即苓桂術甘湯減去白朮，加龍骨、牡蠣而成。用治水氣上衝兼見驚悸，睡臥不安，頭暈耳噪，夜不成寐等症。

(10)五苓散證:五苓散是苓桂術甘湯減甘草，加豬苓、澤瀉而成。能治“渴欲飲水，水入則吐”的“水逆”證，以及“臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”的癲癇證。