I導讀：方證看似相應卻療效不佳，究竟應該守方還是換方？複診缺少意想之中應答效果，正是重新思考的好時機。邢斌老師本案說明，有些時候顯而易見的方證藥證，可能只是“標”，怎樣更精準更快地摸到病情真正的“扳機點”，是我們臨床醫生要琢磨一輩子的學問。（導讀/依伊）
作者/邢斌
W某，女，38歲。2023年5月10日初診。
主訴：失眠1年餘。
病史：患者最近1年來難入睡，晚上10點半上床，要2h才能睡著，早上6點醒。素來易怒，乏力，右脅脹痛，經常腰痛，大便正常。最近幾天納呆。去年月經不正常，最近幾個月尚可，最近一次月經週期25天，經期4~5天，血塊多，色鮮紅，量中。再上一次的月經週期是30天。平素經前乳房脹約半個月。今天來月經。面色晦滯、萎黃，有黑眼圈，舌淡紅，脈偏弱。
柴胡5g，赤芍5g，當歸5g，桃仁5g，紅花5g，桔梗3g，川芎5g，生地黃5g，牛膝5g，炒枳殼5g，甘草3g，生曬參粉（早上空腹沖服）6g，7劑。
2023年5月17日二診：
病如前，今天特別乏力。舌淡紅，脈偏弱。
生曬參粉（早上空腹沖服）6g，黨參30g，黃芪30g，白朮9g，茯苓15g，柏子仁30g，炒酸棗仁30g，木香6g，當歸9g，制遠志3g，炙甘草3g，7劑。
2023年5月24日三診：
患者睡眠、面色好轉，最近腰不疼了，右脅不脹了，但有時左脅脹。舌淡紅，脈偏弱。
處方：守二診方，改炒酸棗仁45g，柏子仁40g，加醋香附6g，7劑。
2023年6月7日四診：
患者睡眠、面色好轉，精力比過去好，左脅脹也不明顯了。昨天來月經，今天稍有腹痛。舌淡紅，脈偏弱。
處方：守三診方，去香附，加鬱金6g，玫瑰花6g，炒蒺藜6g，7劑。
2023年6月14日五診：
患者入睡快，精力、面色明顯好轉，左脅脹除。舌淡紅，苔薄白膩，脈偏弱。
處方：守四診方，改茯苓30g，去鬱金，加姜半夏12g，炒蒼朮12g，6劑。
按 語
十多年前，我曾寫《我用血府逐瘀湯》，詳盡地介紹了我受先師顏德馨教授與著名經方家劉渡舟教授的影響，按方劑辨證的思路運用血府逐瘀湯的經驗。此文頗受好評，被廣泛轉載。文章發表後的這十多年，血府逐瘀湯仍是我臨證喜用之方，治驗甚夥。特別是本方治失眠，效如桴鼓，屢試不爽。
本案初診之用血府逐瘀湯，當時胸有成竹，自以為穩操勝券。然複診時患者諸症如前，這讓我陷入了沉思。
首先，細查患者脈症，一派氣滯血瘀徵象，同時而兼有氣血不足表現，所以初診用較小劑量的血府逐瘀湯原方加生曬參，應該說是方證合拍的。但臨床上確實會存在辨證似乎準確而效果不佳甚至無效的現象。
這時可能會有兩種思路。一是守方，二是改弦易轍。有些慢性病的確不一定在短時間內就獲效，如果辨證確實無誤，守方續服是對的，改弦易轍反而會把即將到手的成果拋卻。
但既往的經驗告訴我，血府逐瘀湯治失眠得效常在二三天內，甚至數小時即效。現在服藥一週還無效果，應該考慮調整思路。
而進一步思考，則發現患者面容晦滯中呈萎黃之色；易怒脅痛乳脹、月經血塊多之外，神疲乏力亦頗顯著，且脈象偏弱。所以決定改健脾益血為法，而選用歸脾湯治之，果獲佳效。因為木與土為生克關係，木旺則土虛，反之土虛木亦易旺，土得補而木能平。
我們不能因為既往的成功而停止思考，更不能讓它成為這一次臨證的絆腳石。
推薦閱讀
邀請您來領禮物↓💜