《小兒藥證直訣》評註——地黃丸的應用

【原文】

地黃丸  

治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白等方。

熟地黃（八錢）  山萸肉  幹山藥（各四錢）  澤瀉  牡丹皮  白茯苓（去皮。各三錢）

上為末，煉蜜丸，如梧子大，空心，溫水化下三丸。

【評註】

錢乙根據《顱囟經》小兒“純陽”的思想，以及小兒在疾病過程中常呈陰虛陽亢、陽多陰少的臨床實際，力糾唐宋以來濫用溫燥之品的弊端，在治療上以顧護陰液為要，主張“柔潤”，反對“痛擊”“大下”和“蠻補”，此正合小兒陰常不足的生理特點。

錢乙善於化裁古方為兒科所用，去《金匱要略》腎氣丸中溫燥之桂、附，存柔潤之六味，遂變溫陽之劑為養陰之方，創立了地黃丸，以地黃為主藥而主補腎，故方以補腎為功。

《四庫全書總目提要》謂：“小兒經方，千古罕見，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之鼻祖。後人得其緒論，往往有回生之功。如六味丸方，本後漢張機《金匱要略》所載崔氏八味丸方，乙以為小兒純陽，無煩益火，除去肉桂、附子二味，以為幼科補劑。明薛己承用其方，遂為直補真陰之聖藥，其斟酌通變，動契精微，亦可以概見矣。” 

《醫宗金鑑•刪補名醫方論》雲：“地黃稟甘寒之性，制熟則味厚，是精不足者補之以味也，用以大滋腎陰，填精補髓，壯水之主。”

生地黃味苦性寒，重在養陰清熱涼血；經黃酒制後的熟地，變為味甘性微溫，具有補血滋陰、填精補髓之功，尤長於滋補腎陰。本方為補瀉兼施之劑，熟地黃、山茱萸、山藥補肝、脾、腎三陰之不足以治其本，澤瀉、丹皮、茯苓瀉三陰虛火溼濁之有餘以治其標，標本兼治，補瀉結合，補中有瀉，寓瀉於補，相輔相成，而“三補”用量重於“三瀉”使補而不滯，降瀉而不傷正，以奏補虛之功。由於腎陰虧虛，常常導致虛熱內生，甚者虛火上炎，故在有熟地、山藥、山茱萸溫補的同時，還配有丹皮清洩肝火，茯苓、澤瀉利水而助於清熱。腎為先天之本，腎藏精，肝藏血，肝腎同居下焦，精血同源，故“肝腎同源”，今腎陰不足，與肝血不足有關，故方用熟地補腎陰，又有山茱萸養肝血，血足可以轉化為精。脾為後天之本，運化水谷精微以養五臟，故用山藥健脾益腎，以使腎精有所來源。

小兒“臟腑柔弱，易虛易實”，如治虛證而徑用呆補，則常因運化無力而致脾胃壅滯，本方三補三瀉，清補同用，通補開合，以通為補，補中有瀉，補而不滯，洵為平補之典範。

錢乙謂腎主虛，無實證。他認為：“兒本虛怯，由胎氣不成，則神不足，目中白睛多，其顱即解……或有因病而致腎虛……腎虛則畏明，皆宜補腎，地黃丸主之。”（《小兒藥證直訣•腎虛》）主張用滋補腎陰的方法，治療小兒先天不足、囟開不合、足軟行遲、語遲等症。錢乙所立地黃丸注重補益小兒腎陰，這對元代朱震亨創導的“陽有餘，陰不足”之說以一定的影響，且被明清時期的醫家如薛己、趙獻可等所採納。

錢乙所提出的小兒腎主虛之論，實開後世補腎一大法門。後世醫家將地黃丸推崇為滋補腎陰的基礎方，在其基礎上變裁而成“杞菊地黃丸”“知柏地黃丸”“左歸飲”“都氣丸”等有效方劑，對後世中醫滋陰理論以及方藥理論的發展都有深遠的影響。吳瑭則從小兒體質出發，從錢氏地黃丸悟兒科用藥論，“小兒，春令也，東方也，木德也，其味酸甘……調小兒之味，宜甘多酸少”；其反對恣用苦寒，以存陰退熱為第一妙法，“存陰退熱，莫過六味之酸甘化陰”（《溫病條辨•解兒難•兒科用藥論》）。吳瑭此說，實發地黃丸方論。

【醫案選錄】

沈某，男，12歲，1980年1月3日初診。3個月前因急性腎炎而住院，當時尿蛋白（+），有少許紅細胞及顆粒管型，血壓180/120mmHg，全身浮腫，少腹部及外陰部均水腫。治療後，症狀體徵基本消失而出院，在家中休養，病情尚穩定。11月份作阿迪氏計數，謂有大量紅細胞。目前自覺疲乏，兩腿無力，飲食一般，低鹽膳食，尿常規基本正常。血壓124/68mmHg，脈浮數無力，苔薄白。

處方：生地黃10g，茯苓10g，澤瀉10g，女貞子10g，懷山藥12g，丹皮9g，菊花10g，枸杞子10g，旱蓮草10g，懷牛膝9g，桑椹子10g，夏枯草10g。

王老按：證如上述。諸風掉眩，皆屬於肝，而肝木不養，原於腎水不足，諸證目前已見悉減，唯顏面青蒼，血壓偏高，應滋腎平肝為治。（俞景茂.保嬰泰斗 後學楷模——紀念恩師王伯嶽誕辰100週年[J].浙江中醫藥大學學報，2009，33（05）：705-708.）

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END

【本文選自《〈小兒藥證直訣〉評註》，人民衛生出版社，主編：俞景茂 。人衛中醫編輯整理。文中部分圖片來源於網絡。掃描下圖二維碼可查看本書詳情。】

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