導讀：品評4個案例，學習膈下逐瘀湯的妙用。具體治療與用藥請遵醫囑！
膈下逐瘀湯，載於《醫林改錯》一書中，是王清任所創制的活血化瘀名方之一。方由五靈脂、當歸、桃仁、甘草、紅花、川芎、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、香附、枳殼組成，有活血行瘀、行氣止痛之效。
主治瘀血結於膈下，形成積塊；或小兒痞塊，或肚腹疼痛、痛處不移；或臥則腹墜似有物者。
王清任在《醫林改錯》中指出本方所治之症有六：1.積塊；2.小兒痞塊；3.肚腹疼痛，痛不移處；4.臥則腹墜；5.腎瀉；6.久瀉。
故王氏膈下逐瘀湯用當歸、川芎、赤芍養血活血，丹皮清熱涼血、活血化瘀；桃仁、紅花、靈脂破血逐瘀；復加香附、烏藥、枳殼、元胡行氣止痛，且能增強逐瘀之力；甘草調和諸藥。眾藥合用，則收氣行血活，癥消結破之功。
隨著對活血化瘀治則的深入研究，目前本方主要側重於治療膈膜以下、上腹部之瘀血證，如治療冠心病心絞痛，腹膜後血腫、胸膜粘連等，均取得滿意療效。
此外，尚有運用本方治療血栓性淺靜脈炎、原發性骨髓纖維化、胰島細胞瘤等病者，亦取得一定療效。
（孫濟東醫案）
李X，男，11歲，於1978年春患結核性心包炎，並有心包積液，經天津市兒童醫院確診並住院治療，病情好轉，積液吸收。唯形成心包縮窄，即“縮窄性心包炎”。
院方會診後，擬手術治療，因家長不同意手術，出院回村邀餘診治。查患兒面色無華，口唇淡青而暗，體質瘦弱，倦臥懶言，神疲乏力，脘腹脹悶，胃呆納少。肝大劍下3指，質硬。
脈沉細而數，舌質紫淡、苔白薄。
據上述脈證，診為血瘀氣滯，肝胃不和，治以活血化瘀，舒肝調氣之劑。
處方：歸尾9克，赤芍5克，川芎3克，紅花3克，靈脂6克，桃仁3克，丹皮5克，烏藥6克，香附6克，桔梗3克，枳殼5克，鬱金5克，瓜蔞5克，蒲黃5克，延胡5克
水煎服，日1劑。服10劑後，病大有好轉，面色口唇較前紅潤，肝縮小至2指，質較軟。飲食增加，體質、精神均有所恢復。脈沉細，舌暗紅，苔微黃。
效不改方，加地鱉蟲6克，以增強活血化瘀之力。前後共服上方40餘劑，患兒一切如常。
數日後，其父攜患兒赴天津市兒童醫院複查，證實縮窄性心包炎的症狀消失，肝未觸及，腹部柔軟，檢查均屬正常。
【按語】
慢性縮窄性心包炎，常繼發於急性心包炎，是由於急性心包炎之後在心包上形成堅厚的疤痕組織，心包失去彈性，明顯地影響心臟的收縮和舒張功能，因而產生一系列臨床症狀，特別是心臟受壓的表現，如頸靜脈怒張、肝腫大等症狀。
而本案患者則主要表現為瘀血阻滯所致肝臟腫大、質硬、舌質青紫，口唇淡青而黯等症狀，故宜活血理氣，治用膈下逐瘀湯而收佳效。
（喬艾樂醫案）
喬XX，男，35歲，農民，1983年2月初診。
主訴患胸膜炎一年後仍胸痛、憋氣，呼吸困難，不能參加重體力勞動。曾在當地縣醫院胸透確診為右側胸膜粘連肥厚，面積為4×6釐米。
患側胸壁輕度下陷，就診時兼有外感風熱表證，發燒頭暈，咳嗽，吐黃痰，投以膈下逐瘀湯加金銀花15克，連翹10克，蒲公英15克，黃芩12克，服藥五劑，外感已減，胸痛亦輕，繼以膈下逐瘀湯原方連服30餘劑，諸證皆失。
1984年曾來我院複查，粘連部位縮小至3×2釐米，但胸痛、憋氣等臨床症狀一直未復發，恢復體力勞動。
【按語】
胸膜粘連，臨床主要表現為胸痛，並伴咳嗽、氣短、胸廓及膈肌活動受限症。
本例患者右側脅肋部疼痛、憋氣、呼吸困難，且痛處不移，病屬氣血鬱瘀於胸，治宜行氣活血，正如王清任在《醫林改錯》一書中所云：“無論積聚在左肋、右肋……皆以此方治之，無不應手取效”。
方以膈下逐瘀湯活血理氣，因其兼感風熱，復配金銀花、連翹、蒲公英解毒清熱。外感表證解後，專以膈下逐瘀湯守方續進30餘劑，遂使胸痛、憋氣諸症均除。
據喬氏經驗，以本方治療胸膜粘連加減法為：兼風寒表證者，加桂枝、荊芥、防風；兼風熱感冒者，加金銀花、連翹、薄荷；胸中鬱熱、咳吐黃痰者，加黃芩、瓜蔞、桑白皮；胸中有寒痰，咳痰稀白者，加乾薑、細辛、五味子；氣虛者，加黃芪、黨參。
喬氏經用上法治療胸膜粘連60例，其中痊癒33例，顯效23例，有效2例，無效2例，總有效率達96.2%。
（丁雲龍醫案）
張X，女，31歲，工人，於1985年11月3日就診。
右側乳房腫塊逐漸增大4月，無痛，捫之邊緣清楚，推之可動，皮色不變，腫塊約粟大，伴心煩易怒，善嘆息，飲食少進，失眠多夢，舌暗紅，脈弦數，平素情志易激動。
多次運用疏肝理氣藥物，腫塊不僅未消反逐漸腫大。證屬肝鬱氣結，瘀血內滯。治宜活血袪瘀，疏肝理氣。
處方：膈下逐瘀湯加減，藥用：柴胡、香附、延胡索、五靈脂、當歸、川芎各10克，桃仁、紅花、炮山甲、三稜、莪術、牡蠣、玄參15克。
10劑，每日1劑，文火久煎，分2次服。服上方後，自覺症狀好轉，胸脅不適，喜嘆息等症消失，再投10劑，腫塊稍縮小，以上方共進48劑，腫塊消失。
【按語】
乳腺小葉增生系乳房部位發生的一種非炎症性疾病，屬祖國醫學“乳癖”範圍。
《瘍科心得集》曰：“乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒而增長，名曰乳癖。”
觀本案患者右側乳房腫塊逐漸增大，不痛，捫之邊緣清楚，伴見心煩易怒，善太息，平素情緒容易激動，其脈弦數，當屬瘀血阻滯，肝氣鬱結，治宜活血軟堅，疏理肝氣。
故予膈下逐瘀湯復加柴胡、炮山甲、三稜、莪術、牡蠣、元參增強逐瘀行氣、軟堅散結之功，俾令氣行瘀化，乳塊消散，病乃獲愈。
（孫文義醫案）
徐XX，女，28歲，1979年9月5日初診。
患者因產後月餘，偶食油膩食物，於8月25日夜突然左上腹呈持續性刀割樣劇烈疼痛，並向左腰部放射，腹脹明顯，嘔吐頻繁，汗出淋漓，遂送某醫院按腸套疊急診入院手術。
術中發現腸管並無異常，而胰尾部卻佈滿大小不等的結節狀腫塊，並波及整個胰體，質地較硬，腫物表面血管怒張，觸之即出血不止，且與周圍組織粘連。
因切除有困難，故取活檢後關腹，僅給以維持性治療，病理報告結果為胰島細胞瘤，患者於傷口癒合後，邀餘往診，用中藥治療。
現症：面色黯黃無華，形體消瘦，脘腹脹滿，時欲嘔吐。左上腹陣發性劇烈疼痛，夜間尤甚，按之可捫及一拳頭大小的腫塊，中等硬度，推之固定不移。腫塊表面有凹凸不平感，並伴有噁心食少，神倦乏力，夜寐不寧，大便乾結等症。
舌質淡紫面黯，舌苔幹厚，脈象弦細。據此辨證，為產後正虛，氣結血瘀，積於膈下所致，病屬癥瘤，當以抉正消癥，通瘀散結之法治之，方用膈下逐瘀湯化裁。
處方：黃芪30克，黨參15克，當歸15克，赤芍12克，川芎10克，香附12克，鬱金10克，桃仁10克，生大黃10克，萊菔子15克，金銀花15克，連翹15克，玄參12克，草河車15克，每日一劑，水煎早晚分服。
上方服至三十劑後，患者精神明顯好轉，納食略增，脘腹脹滿漸有減輕，左上腹仍時感疼痛，但程度已較前大為緩解，餘症同前。此為藥已中病。
視病人此時體質尚可，遂在上方基礎上再加大通瘀散結之力。
處方：黃芪30克，當歸15克，赤芍15克，鬱金15克，丹皮15克，桃仁13克，紅花15克，生大黃15克，三稜15克，莪術15克，土元15克，香附15克，柴胡10克，草河車30克，生地15克，服法同前。
以後按上方略事出入連續服二百餘劑，左上腹內腫塊已縮小到雞卵大小，質地亦較前明顯變軟，脘腹脹滿及嘔惡感基本消失，疼痛漸止，面色開始泛現光澤，食慾大振，大便自調，已能從事部分家務勞動。
仍宗前法囑其改用散劑繼續治療。處方：黃芪80克，丹參60克，鱉甲60克，穿山甲60克，三稜50克，莪術50克，草河車90克，研末沖服，毎次6克，日服2次。
上方共服3料，患者自覺症狀基本消失，左上腹內腫塊已觸摸不到，開始恢復日常生活和勞動，囑其暫時停用藥，定期複查，經隨訪至1984第7月，病人已停藥兩年有餘，現勞動、生活一如常人。
【按語】
胰島細胞瘤臨床比較少見。從本病的主要證候表現來看，相當於祖國醫學的“癥瘤”範疇。
《醫林改錯》指出：“凡肚腹疼痛總不移動是瘀血。”《血證論》也說：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕。”
本例患者腹痛劇烈，固定不移，捫之有塊，顯為瘀血內結之症，故治法以通瘀散結為主，方用膈下逐瘀化裁，殊為合拍。因患者產後不久，復經手術，正氣已虛，故黃芪、黨參以扶正。
《神農本草經》謂大黃“主下瘀血血閉”，“破癥瘕積聚”，故方中長期重用大黃；後又加三稜、莪術、土元、鱉甲、穿山甲等消癥要藥，以增強方中通瘀散結之力；莪術和草河車等藥又具有明顯的抗腫瘤作用，諸藥合而用之，堅持治療，終使瘀去癥消，氣血調暢，其病竟愈。