從“玄府鬱閉，心神不達”論治嗅覺障礙

#1

《荀子·天論》雲：“耳目鼻口形能，各有接而不相能也，夫是之謂天官。心居中虛以治五官，夫是之謂天君”。雖然五官所觸為感知產生的先導，但正所謂“所以任物者謂之心”“心主嗅，故令鼻知香臭”，因此從本質上來看，嗅覺之類的感知活動還是心神“任物”的一種具現。

嗅覺活動的完成主要得益於心神在鼻竅的敷布，而玄府作為神機轉運的門戶與樞紐則在其中發揮著至關重要的作用。

玄府具有開通為順、閉闔為逆的生理特徵，以及流通氣液、滲灌氣血、運轉神機的生理功能。關於玄府如何運轉神機，《黃帝素問宣明論方·積聚總論》曰：“謂人形精神，與營衛血氣津液，出入流通”，不僅指出了神機的正常活動需要氣血津液等物質基礎予之濡養，為之所依附，更是明確了神機隨氣血津液之道，即玄府而升降出入的活動方式。

心神在鼻竅的敷布亦是同理，玄府可謂是心神為鼻竅“任物”的微觀形態學結構。

#3

《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”就“鼻聞香臭”而言，一旦玄府鬱閉，就會導致氣血津液的流通障礙，進而使得心神的運轉失於物質基礎的支撐，不能順利敷布鼻竅，為鼻竅“任物”，最終致使嗅覺障礙的發生。

雖歷代亦有醫家就肺、脾等其他臟腑對嗅覺障礙的發生原理進行論述，但這與“玄府鬱閉，心神不達”的基本病機之間並不矛盾。李杲在《脾胃論·五臟之氣交變論》中強調，“鼻乃肺之竅，體也；其聞香臭者，用也。心主五臭，舍於鼻……故知臭為心之所用，而聞香臭也”，認為雖然鼻竅這一接觸氣味的形質結構為肺所主，但嗅香的功用還是以心為根本。脾亦是同理，脾虛既可致使玄府失於榮養，開闔不利，又可蘊生痰溼等病理產物阻礙玄府通利，妨害心神敷布鼻竅。

雖然嗅覺障礙的病因病機看似錯綜複雜，然不論諸髒虛損，抑或諸性邪氣，最終往往會歸於玄府的鬱閉，進而妨礙心神佈散，致使嗅覺障礙的產生。玄府鬱閉可謂是嗅覺障礙的核心病機。

#4

基於“玄府鬱閉，心神不達”的基本病機，提出從玄府論治嗅覺障礙的基本思路，認為通利玄府，可以流通氣液、滲灌氣血，從而恢復心神在鼻竅的敷布，為之“任物”，助其嗅香。

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清熱宣鬱，開玄達神

“陽熱怫鬱”之說包含了“熱”和“鬱”兩層內涵，其中“熱”指熱邪為患，“鬱”指玄府鬱閉。陽熱之邪的燻灼，往往可能導致玄府開闔不利。陽熱怫鬱，玄府不通，心神為熱邪所遏，則神機佈散無常，最終致使嗅香不利。臨床上熱鬱玄府之證可表現為嗅覺障礙，鼻塞、流黃涕或鼻涕倒流、或伴利氏區黏膜充血，鼻衄，心煩，口乾口苦，舌紅苔黃，脈數。

針對熱鬱玄府之嗅覺障礙，常用經驗方吉雷開竅湯進行治療。方由黃芩15 g、梔子15 g、北柴胡10 g、蒼耳子10 g、辛夷10 g、薄荷10 g、白芷15 g、細辛3 g、川芎10 g、黃芪30 g、桔梗20 g、茯苓20 g組成。其中黃芩為君，梔子為臣，兩藥苦寒，可直折胸中玄府火熱。柴胡、白芷、蒼耳子、辛夷、薄荷、細辛、川芎、黃芪、茯苓共為佐藥，大量風藥的配伍，既可直接通玄，又能清宣壅遏心神的熱邪以間接通玄，共同恢復心神的運轉；黃芪、茯苓既可鼓動人體正氣，為宣散火邪提供氣的推動力，又可使諸藥驅邪無傷正之虞。桔梗為使藥，可輔助諸藥自下而上，貫通心神，佈散鼻竅之玄府。

將“熱者寒之”和“火鬱發之”兩大治法有機結合，通過清宣鬱熱，通利玄府，可有效應對“陽熱怫鬱”之態，恢復心神在鼻竅的敷布，以助嗅香。

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通陽散寒，開玄達神

素體陽氣不足，既會導致陰寒內生，又易招致外寒直中。而寒邪具有收引凝滯的基本特點，往往容易閉阻玄府，從而妨礙氣血津液的流通，致使心神失於佈散。臨床上寒鬱玄府之證常可表現為嗅覺障礙，鼻塞、或伴鼻甲肥大、流清涕，畏寒肢冷，精神不振，頭痛，小便清長，舌淡紅、苔薄白，脈沉細或兼緊象。

針對寒閉玄府之證，常以麻黃附子細辛湯作為基礎方進行治療。麻黃附子細辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證並治》，主治太少兩感之證。因其溫散力量較強，故亦將其應用於寒閉玄府之嗅覺障礙的治療中。三藥合用可溫通心陽，既寒者熱之，又辛宣散邪。若病情日久，陽虛較甚，則合用金匱腎氣丸以溫復陽氣之本，為散寒開玄提供原動力。若表現出咳痰、脈澀、舌暗等症，則說明陽虛已致痰瘀內生，合用陽和湯增強溫通血脈、散寒通滯之力，從而開暢玄府，復運心神。

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益氣補虛，開玄達神

玄府亦可因虛致鬱，玄府正常開闔有賴於氣血等物質基礎的濡養，其中又尤以氣為根本，如《三指禪·體肥脈虛中症論》所言：“氣，無形者也，血，有形者也。有形者全賴無形者為之運用，而後鼻得以聞其香臭”。

同時強調三因制宜，如四川盆地獨特地理環境，造就了當地人群素體多蘊痰溼的體質，進而加重玄府鬱滯，阻礙心神佈散。而腎為生氣之根，痰溼之本；脾為生氣之源，痰溼之源；肺為生氣之主，痰溼之儲。故玄府虛鬱，心神不寧，往往需要健運氣機，其中又尤以中焦為重。此證臨床常可症見嗅覺障礙，鼻塞、流清涕、或伴鼻甲肥大，倦怠乏力，大便時溏，舌淡邊有齒痕、苔白或膩，脈弱或兼濡滑。

針對玄府虛滯，常以五龍顆粒進行施治，此方長於補氣，且通補兼施，由黨參15 g、黃芪30 g、白朮10 g、茯苓20 g、山藥30 g、五味子10 g、枸杞子20 g、殭蠶10 g、蟬蛻10 g組成。其中黃芪、黨參為君，白朮、茯苓、山藥、枸杞子為臣，君臣六藥從生氣之根、生氣之源、生氣之主出發，共奏補氣養血之功，補虛養玄，同時還可從源頭切斷痰溼的生成。蟬蛻、殭蠶、五味子三藥又為使藥。其中蟬蛻、殭蠶兩味蟲藥一方面可助諸藥通補，另一方面又可直接開玄。五味子則用以酸收止涕。若痰溼尤重，表現出頭暈、痰多、舌苔厚膩之候，則配伍枳殼、瓜蔞、石菖蒲以加強理氣除溼之力。

#5

患者，男，43歲，2021年5月11日初診。

主訴：嗅覺減退3個月餘。

現病史：3個月前患者感冒後（排除新型冠狀病毒感染）出現嗅覺障礙，伴鼻塞流涕，當地醫院予海鹽水行鼻腔沖洗及外用“噴鼻藥”（具體不詳）治療後，患者鼻塞流涕明顯緩解，但嗅覺障礙改善不明顯。之後當地醫院又予“潑尼松片”“甲鈷胺片”口服治療，但嗅覺減退依舊未見好轉。患者現為求中醫治療，前來就診，否認新型冠狀病毒肺炎史。

刻下見：嗅覺減退，不聞香臭，輕微鼻塞，偶有鼻涕倒流，略煩躁，納眠可，二便調。查體：舌淡紅、苔微黃，脈弦，鼻中隔基本居中，利氏區黏膜充血，各鼻道可查及少量黏性分泌物。

西醫診斷：嗅覺障礙；中醫診斷：鼻聾，辨證為熱鬱玄府，心神不寧。

治法：清熱宣鬱，開玄達神。予吉雷開竅湯加減，處方：黃芩15 g，梔子15 g，北柴胡10 g，辛夷10 g（包煎），薄荷10 g（後下），白芷15 g，天花粉20 g，川芎10 g，黃芪30 g，桔梗20 g，茯苓20 g，地龍20 g。8劑，每日1劑，水煎取汁450 ml，每次150 ml，分早、中、晚3次口服，囑其暫停服用治療該病的其他相關藥物，並注意避風寒，忌生冷、肥甘之品。

2021年5月20日二診：患者訴服藥期間嗅覺情況有所改善，偶可聞及刺激性較強的氣味，但不穩定，時而反覆，已無明顯鼻塞，舌淡紅、苔薄白，脈弦，利氏區黏膜未見明顯充血，各鼻道查及少量黏性分泌物。處方在初診方基礎上減黃芩、梔子用量至5 g，加石菖蒲10 g、枳殼10 g，14劑，煎服法同前。

2021年6月3日三診：患者訴嗅覺情況持續好轉，無鼻塞，舌淡紅、苔薄白，脈弦，利氏區黏膜色淡紅，各鼻道未查及明顯分泌物。在二診方基礎上去黃芩、梔子，加白朮20 g，14劑，煎服法同前。

2021年6月17日四診：患者訴嗅覺恢復正常，舌淡紅、苔薄白，續三診方6劑，用法同前。電話隨訪至2021年12月24日，患者訴嗅覺障礙未復發，無明顯不適。

按語：臨床辨治鼻病強調局部辨證與整體辨證的有機結合。該患者全身熱象並非特別顯著，雖偶有鼻涕倒流但不知性狀，故還應結合局部查體綜合判斷。基於五度辨證”的鼻科局部辨證法，並結合“中血堂即鼻內頞下脆骨空虛處”（《醫宗金鑑》），認為鼻中血脈匯聚之所利氏區應屬“血度”，為心之外候。通過對該患者鼻腔局部查體發現少量黃涕和利氏區黏膜充血，說明了熱鬱心神、阻遏玄府病機的存在。故予吉雷開竅湯加減，以清熱宣鬱，開玄達神，通過清熱、疏風、扶正等多種手段開暢玄府，從而復運心神，助其嗅香。二診時，患者雖偶能聞及刺激性較強的氣味，但卻不穩定，結合利氏區黏膜未見明顯充血，舌苔由薄黃轉為薄白，故考慮玄府火勢雖衰，但氣鬱仍在，因而減少黃芩、梔子用量，並配伍石菖蒲、枳殼增強理氣開玄之力，以助心神為鼻竅“任物”。三診時患者病情較前明顯好轉，且鼻腔內未查及明顯分泌物，則考慮熱邪基本消去，故去梔子、黃芩，另加白朮健運中州，扶助正氣。四診時基本病癒，再予前方鞏固療效。

原文：郭萄, 賈國兵, 謝慧, 楊成軍, 李莎. 熊大經從“玄府鬱閉，心神不達”論治嗅覺障礙經驗[J]. 中醫雜誌, 2023, 64(2): 124-127.