用好四個抓手 提高醫保管理效能

為解決醫保管理中的難點，疏通堵點，醫院不斷規範各項醫保管理的制度流程。

醫院完善了醫保管理組織體系，成立了由黨委書記、院長主抓的醫保管理委員會；醫保處、質效處、醫務處、護理部分工協作，負責各項醫保管理制度的組織實施；臨床科室主任、護士長負責執行落實，臨床科室醫保專員配合管理。通過這些改革，醫院初步形成了多層次協調、上下級監督、各部門聯動的醫保管理質量控制體系。

在此基礎上，醫院進一步改革完善醫保管理處職能，在其下設置物價辦公室、窗口服務組和醫保督查組。

物價辦公室負責規範物價管理制度與流程，從醫療服務項目入手，積極申報新的醫療服務項目價格、拓展醫院診療服務範圍；規範服務項目運維與收費管理流程，為DRG醫保支付工作打好基礎。

窗口服務組改善服務模式，推出“延時服務”、一站式服務，與財務收費管理有機結合，樹立“患者只跑一次”的服務目標；推行“135”工作模式，急事當天辦，一般較繁瑣事務3個工作日完成，複雜事務5個工作日完成。

醫保督查組配備專職人員，對醫保經辦機構的拒付項目進行調研，收集、整理臨床意見，對醫保政策執行中的爭議問題進行溝通協調。

首先，醫院要與醫保經辦機構建立有效的溝通機制。合肥市第一人民醫院與醫保經辦機構組建了微信工作群，隨時溝通，解決患者在醫保報銷過程中遇到的問題。醫院還主動承擔並積極推動落實省醫保平臺與市醫保平臺切換的任務，獲得省、市醫保經辦機構的認可。

其次，院內相關部門之間要建立協調機制。醫院定期召開醫保質量管理委員會議及科室醫保聯絡員工作會議，討論工作流程調整、重要醫保政策解讀，並開展醫保質量管理階段性分析，組織和協調跨部門的質量改進工作。醫院醫保管理部門還利用各院區科主任會議、早交班會等時機，傳達醫保政策及管理要求，聽取臨床需求和建議，為全員參與醫保管理搭建平臺。

最後，醫院要建立多渠道的醫患溝通機制。醫院醫保服務要堅持以患者為中心，醫院十分注重從宣傳醫保政策、公開收費價格、提供醫保諮詢服務、開展自費知情同意專項督查、定期進行患者滿意度調查等環節入手，暢通醫患溝通渠道，不斷拓展溝通內容。

確保醫保基金安全是醫院醫保管理的底線。合肥市第一人民醫院設立醫保監督及價格監管小組，並設置督查門診慢特、住院臨床科室的考評指標，執行常規督查與突擊檢查相結合、線下督查與DRG智能預警信息系統相結合的“雙結合”督查模式，杜絕各種欺詐騙保行為的發生，做到合理檢查、合理治療，切實維護醫保基金的安全。

一是健全涵蓋醫保與物價管理全流程的醫保與物價質量考評體系，包括醫保和物價政策宣傳培訓、醫保標識統一規範、規章制度執行監督、醫療文書質量控制、診療過程管理、合理用藥管理、醫保控費管理等方面，並落實每一類的具體考評指標。

二是實施“一跟三定六查”環節質控。一跟，即從醫保患者入院到出院全過程跟蹤管理；三定，即定人、定科室、定期督查；六查，即一查是否對患者宣講醫保政策，二查是否有冒名、掛床住院情況，三查住院標識是否規範、自費項目是否簽字確認，四查相關病歷文書資料和收費“三單”是否完整、一致，五查臨床診療項目、醫囑、計價及住院費用管理是否規範，六查是否按醫保政策合理診療及結算，做到醫保管控常態化。

合肥市第一人民醫院還參考國家三級公立醫院績效考核指標，以其中公立醫院醫保費用關鍵考核指標作為立足點和考核方向，結合醫院醫保管理工作的實際情況，通過醫保質量管理委員會討論，諮詢臨床科主任及高年資護士長，在廣泛徵求各職能管理部門意見和建議的基礎上，建立醫保與物價質量考評體系，涵蓋醫保與物價管理全流程。形成醫保政策執行、醫療質量督查、欺詐騙保督查、價格收費督查4個一級指標，對應26個二級指標的醫療保險管理質量督查評分表。

此外，醫院還通過制定醫保宣傳、培訓計劃，印發宣傳手冊、培訓資料，公示醫藥價格與醫療收費標準等方式，藉助多元化傳播渠道促使醫保患者和醫務人員規範和約束自身行為，保障基金安全。

醫院委派專人負責醫院信息系統（HIS）建設，保障全院信息系統正常運行，確保接口標準統一，確保病案首頁、電子病歷等信息及時採集、準確上傳，並在信息安全保障等方面滿足醫院醫保精細化管理需求。醫院利用智慧醫保和DRG管理平臺預警功能，對臨床醫生的醫療行為做出提示，醫保管理處對信息系統中的醫保目錄實行專人管理與動態維護，與醫保目錄調整保持實時聯動，以信息化建設推動醫院醫保管理內涵不斷提升。

此外，醫院還貫徹落實國務院辦公廳《關於促進“互聯網﹢醫療健康”發展的意見》，構建線上線下一體化的互聯網醫院，可開展遠程診療、遠程心電診斷、遠程影像診斷、線上諮詢、慢病處方等項目。在信息化技術的支撐下，醫院醫保管理與服務及時跟進，有力地促進了互聯網醫院各項業務的開展。

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