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子宮內膜異位性疾病主要包括子宮內膜異位症和子宮腺肌病，二者皆有痛經表現。子宮內膜異位性痛經劇烈且不易根治。國醫大師肖承悰將子宮內膜異位症和子宮腺肌病歸屬於中醫學“癥瘕”範疇，認為兩病的病機都不離腎虛血瘀，所致痛經也多與腎陽不足、寒凝血瘀有關，主張以溫腎散寒活血為基本治法，強調標本同治、辨病與辨證相結合，常用《太平惠民和劑局方》中胡蘆巴丸加減分期治療。
01
腎陽不足，寒凝血瘀為基本病機
臨證尤為重視腎陽在女性經、帶、胎、產、乳中的重要作用，認為子宮內膜異位性痛經主要責之不通則痛，病機以腎陽不足為本、寒凝血瘀為標。《傅青主女科》雲：“夫經水出諸腎”“婦人有少腹疼於行經之後者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”，闡明瞭痛經與腎虛密切相關。
現代女性痛經以腎陽不足者居多，臨床多數患者有經期小腹冷痛、喜溫喜按、得溫痛減，伴畏寒肢冷、小便清長、舌淡胖、苔白、脈沉弦或沉細等腎陽不足表現。腎陽乃元陽，為人體陽氣之根本，五臟六腑之陽皆賴於腎陽之溫養。先天稟賦不足、素體陽虛，或後天調攝失養，如貪涼飲冷、久居寒溼之地、露臍露踝的穿衣風格、經期遭受外寒等均可導致女性為寒邪所傷，進而耗傷腎陽，致腎陽不足而氣化無權，則臟腑無力化氣行血，氣血虧虛而致衝任胞宮失養，痛經乃發。
腎陽不足，其溫煦、推動、防禦、固攝功能失職，易致寒凝血瘀。腎主水，腎陽不足則溫煦功能減退，致陽虛而陰寒凝滯，血遇寒則凝，血行不暢則瘀；陽化氣，陽虛則推動作用減弱而氣化無力，氣為血之帥，氣化不足則無力行血，致血行遲緩而化瘀；陽虛則衛外不固，防禦功能減弱，更易受外寒侵襲，外寒與內寒相合，致寒凝血瘀；腎陽固攝失職，致血不循經、溢於脈外而成瘀。
《聖濟總錄》雲：“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結搏於臍腹間，刺疼痛”，說明寒邪是導致痛經的重要因素。寒凝血瘀，衝任氣血運行不暢，壅滯胞宮，不通則痛，發為痛經。疾病日久，更加耗傷腎陽，陰寒內盛，進一步加重血瘀，陰寒與瘀血互結，阻滯胞宮脈絡，蘊久化為癥瘕，則為子宮內膜異位性疾病。
癥瘕的存在，又易損耗腎陽，使寒凝血瘀難解，胞宮氣血瘀滯更甚，形成惡性循環，故子宮內膜異位性痛經多較其他原因所致痛經程度劇烈，且病程長。臨床常表現為經前期或經期小腹正中或兩側少腹冷痛拒按，呈進行性加重，以經期第一二天劇烈，遇寒加重，得熱痛減，腰腹部、臀部及手腳冰涼，或伴噁心嘔吐、夜尿清長、腰膝痠軟，月經量少、色暗、夾有血塊，舌暗淡或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉弦或沉細澀等。
02
溫腎散寒活血為基本治法
尤為重視疾病之本，認為治療疾病不可只緩解或消除“標”的病痛而忽略了疾病的根本原因，提倡標本同治。針對子宮內膜異位性痛經腎陽不足、寒凝血瘀的病機，提出溫腎散寒活血為基本治法，分期論治，經前期及經期側重止痛，經後期側重消癥。
經前期及經期：溫腎散寒，活血止痛
子宮內膜異位性痛經多於經前二三日便有疼痛症狀，應及早治療以防止疼痛加重。針對經前期及經期痛經，治宜溫腎散寒、活血止痛，常用胡蘆巴丸合失笑散加減化裁。藥物組成：胡蘆巴15 g，巴戟天15 g，吳茱萸5 g ，小茴香10 g，川楝子10 g，生蒲黃12 g（包煎），五靈脂12 g，續斷15 g，川牛膝15 g，烏藥15 g。
胡蘆巴丸和失笑散均出自《太平惠民和劑局方》，胡蘆巴丸具有溫腎祛寒之功，可治療腎經虛冷、疝氣等；失笑散活血化瘀、散結止痛，主治瘀血阻滯證，此二方合用既溫腎陽而祛寒止痛，又化瘀血而散結消癥，助寒瘀得除，則痛自止。方中胡蘆巴苦、溫，歸腎經，溫腎助陽而適用於腎陽不足之下焦虛冷，苦可逐寒溼而能治寒疝腹痛、足膝冷痛等，達標本同治之功；附子是治療陽虛證的常用中藥，但附子主要成分烏頭類生物鹼既是有效成分也是毒性成分，炮製或煎煮不當易出現中毒表現，而胡蘆巴方便煎煮，經長期臨床觀察發現其溫陽壯陽、散寒止痛療效顯著，故臨床中常用胡蘆巴代替附子。
巴戟天補腎壯陽兼祛寒溼，擅治少腹冷痛，《本草新編》載其“甘溫，補其火，而又不爍其水……溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復填陰水”，與胡蘆巴配伍補而不烈且功在治本，溫腎扶陽以溫命門之火，尤適用於陽虛寒凝血瘀所致的痛經。吳茱萸長於散寒止痛，現代藥理研究表明，吳茱萸鹼、吳茱萸次鹼具有明顯止痛效果；因其有小毒，用量多為5 g以內，且不宜長期使用，常用於經前期或經期。小茴香、烏藥溫補肝腎、行氣止痛，其中小茴香與吳茱萸配伍尤適用於胃脘部寒涼、惡寒喜暖伴噁心嘔吐的患者。續斷、川牛膝活血祛瘀，助失笑散增強活血止痛之力；川楝子苦寒，既可防溫熱太過，又可行氣止痛。
因寒凝重而痛經嚴重者，症見小腹冷痛劇烈、遇寒加重、面色青白、手足冰涼等，加桂枝、細辛溫經散寒止痛，其中細辛有小毒，用量不宜超過3 g，細辛可配伍甘草6 g既能緩急止痛，還可緩解或消除細辛的毒性；瘀血阻滯較重者，症見月經色暗紅、夾有血塊、舌紫暗且邊尖有瘀點、脈沉澀，加牡丹皮、丹參、蜈蚣、沒藥活血祛瘀。伴經前心煩易怒、胸脅或乳房脹痛等症之肝鬱氣滯者，加橘核、荔枝核理氣止痛；伴口苦、帶下量多色黃質黏且味臭穢、舌紅、苔黃、脈弦數等肝鬱化熱者，加鬱金、土茯苓行氣解鬱、清熱涼血；伴月經量多色紅質稠、舌紫紅、脈滑數或澀等溼熱蘊結者，加茵陳、益母草、綿馬貫眾清利溼熱；氣虛中陽不振症見肛門墜脹不適、少氣懶言、納差便溏者，加黨參、黃芪、白朮、枳殼健脾益氣、補氣固衝，夜尿頻多者加益智仁、山藥健脾溫腎。
經後期：溫腎散寒，活血消癥
子宮內膜異位性痛經的經後期治療不可忽視，宜以溫腎散寒、活血消癥為法治療。常用新擬胡蘆巴丸，組成：胡蘆巴15 g，巴戟天15 g，小茴香10 g，烏藥15 g，續斷15 g，川牛膝15 g，鱉甲15 g，延胡索12 g，莪術15 g，劉寄奴12 g，雞內金15 g，浙貝母15 g，王不留行12 g。方中胡蘆巴、巴戟天、小茴香、烏藥溫腎扶陽以治本，使腎陽得充而下焦得溫；《景嶽全書》雲：“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，鱉甲滋養腎陰以陰中求陽，又可軟堅散結，配伍浙貝母、雞內金增強散結消癥之力；川牛膝、續斷逐瘀通經兼補腎養血，王不留行、劉寄奴、莪術、延胡索活血行氣化瘀，共奏活血消癥之功。
久病氣虛症見神疲乏力、面色黯淡明顯者，加黨參、黃芪健脾益氣；若肝腎虧虛明顯，腰膝痠軟者加桑寄生、狗脊補肝腎、強筋骨，頭暈、耳鳴、脅痛者加枸杞子、熟地黃滋補肝腎；腎陽不足之肢冷畏寒明顯者，加肉桂補火助陽、桂枝溫通經脈；食慾不振、胃脘不適者，加佛手10 g與方中雞內金15 g配伍以理氣和胃。佛手、雞內金配伍為蕭龍友先生所創佛金散，主治胃脘不適，癥瘕之病多痰多瘀，雞內金消積化瘀、佛手燥溼除痰，二者配伍既能和胃化痰又能散瘀消癥，尤其適用於子宮內膜異位性痛經兼胃脘不適者。
03
辨證與辨病相結合
重視中西醫結合，堅持中醫辨證與西醫辨病相結合，常以實驗室檢查指標及影像學檢查輔助診療。血清腫瘤標誌物癌抗原125（CA125）在子宮內膜異位性疾病中常為升高水平，經長期臨床觀察發現其數值越高則患者痛經程度越重。臨證可根據疼痛程度及CA125數值對胡蘆巴予“三階梯用量”原則，即痛經尚能忍受、CA125數值＜100 U/ml時常用15 g；痛經較為劇烈或CA125數值在100～200 U/ml之間時常用20～29 g；痛經難以忍受且CA125數值＞200 U/ml時常用30 g，同時加黨參、黃芪各30 g益氣扶正，加蜈蚣3 g、醋沒藥10 g增強活血化瘀止痛之力而緩疼痛之急。
若婦科檢查捫及囊性包塊、觸痛性結節或影像學檢查提示異位囊腫最大內徑大於4 cm，加鱉甲、夏枯草、浙貝母、牡蠣軟堅散結、消腫化癥。此外，若合併盆腔炎性疾病，帶下量多者加茯苓、薏苡仁健脾除溼；熱毒較盛而見下腹灼痛劇烈、口苦煩渴、帶下色黃味臭穢者，加大血藤、敗醬草、土茯苓清熱利溼解毒、活血化瘀止痛；伴輸卵管不通者加路路通、枳實理氣通經活絡，伴輸卵管卵巢囊腫者加澤蘭、路路通、馬鞭草、皂角刺、虎杖活血散瘀、利水消腫；盆腔炎性疾病後遺症溼熱蘊結者，症見下腹脹痛、腰骶部痠痛、帶下量多色黃味臭穢等，自擬“二花二草二藤湯”清熱解毒祛溼、通絡止痛，組成：金銀花15 g、野菊花15 g、敗醬草15 g、魚腥草15 g、忍冬藤15 g、大血藤15 g。
04
驗案舉隅
患者，女，27歲，2021年9月8日初診。主訴：經行腹痛6年餘，劇烈痛經1天。患者13歲月經初潮，平素月經規律，週期28～30天，經期5～7天，量中等，色暗，夾有較多血塊，經期前兩天小腹墜痛明顯，呈進行性加重，疼痛可放射至大腿及臀部，得溫痛減，月經前2天常需口服布洛芬緩釋膠囊［每次1粒（0.3 g）、每天1～3次］止痛，平素怕冷，小腹、腰臀及手腳冰涼。末次月經2021年9月7日。
因小腹墜痛劇烈於中國中醫科學院眼科醫院婦科門診就診，刻下症見：小腹墜痛劇烈，怕冷喜溫喜按，腰臀及四肢涼，月經量中色暗、夾有較多血塊，乏力，食慾較差，眠可，二便調。舌暗、苔薄白，脈沉緊。輔助檢查：婦科B超：子宮大小5.0 cm×4.9 cm×4.2 cm，內膜厚1.1 cm，右側卵巢2.2 cm×1.9 cm，左側卵巢2.3 cm×2.1 cm，左側附件區見囊性包塊，大小為2.8 cm×3.4 cm，邊界尚清；血清CA125 62 U/ml。
西醫診斷：子宮內膜異位症；中醫診斷：痛經，癥瘕（腎陽不足、寒凝血瘀）。治以溫腎散寒、活血止痛為法，予胡蘆巴丸合失笑散加減。處方：胡蘆巴15 g，巴戟天15 g，吳茱萸5 g，小茴香12 g，川楝子10 g，生蒲黃12 g（包煎），五靈脂10 g，續斷15 g，川牛膝15 g，烏藥15 g，益母草15 g，桂枝10 g，細辛3 g，莪術10 g，王不留行10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，雞內金15 g，佛手10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。囑注意腹部保暖，疼痛劇烈難以忍受時可服用布洛芬緩釋膠囊，但每日最多不宜超過0.9 g。
2021年9月15日二診：自訴服湯藥後小腹墜痛較前明顯減輕，未服用西藥止痛，小腹怕冷、腰臀及四肢涼減輕，月經5天結束，血塊較前減少，乏力、納食好轉，眠可。舌暗淡、邊有瘀點，苔薄白，脈沉弦。辨證為腎陽不足、寒凝血瘀，治以溫腎散寒、活血消癥，處方予新擬胡蘆巴丸加減：胡蘆巴15 g，巴戟天15 g，小茴香12 g，續斷15 g，川牛膝15 g，烏藥15 g，鱉甲15 g，延胡索12 g，莪術10 g，劉寄奴12 g，雞內金15 g，浙貝母15 g，王不留行10 g，黨參15 g，桂枝10 g，細辛3 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，佛手10 g。14劑，每日1劑，煎服法、調攝同前。
2021年9月29日三診：無乏力等不適症狀，納眠可，二便調，舌暗、苔薄白，脈沉弦。予初診方14劑，每日1劑，煎服法、調攝同前，月經期繼續服用。
2021年10月13日四診：末次月經2021年10月6日，經期5天，量中等，色暗，夾有少量血塊，小腹墜痛尚可忍受，小腹、腰臀、四肢涼較平素明顯減輕，刻下無不適症狀，舌暗淡、苔薄白，脈沉弦。予二診方加當歸10 g、白芍10 g，28劑，每日1劑，煎服法、調攝同前。
2021年11月12日五診：末次月經2021年11月6日，經期5天，量中等，色紅，偶有血塊，偶有輕微小腹疼痛，刻下無不適症狀，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。今日複查婦科B超示：子宮內膜厚0.4 cm，左側附件區見囊性包塊，大小為1.1 cm×1.5 cm，邊界尚清；血清CA125 28 U/ml。繼予四診方14劑，囑患者不適隨診。
2022年9月電話隨訪，患者月經規律，痛經未復發。
按語
本案患者以經行腹痛為主訴，病程較長，結合實驗室及婦科B超檢查，“子宮內膜異位症”診斷明確。患者平素怕冷，經期小腹、腰臀及手腳冰涼，提示腎陽不足，陰寒留結下腹，寒凝血瘀，阻滯衝任胞宮，不通則痛，故經期小腹墜痛，經血下行不暢則經色暗、有血塊；病程已久，久病耗傷陽氣，加重腎陽不足，使陰寒內盛，進而加重血瘀，陰寒與瘀血互結，蘊久化為癥瘕，發為子宮內膜異位症；寒凝血瘀，胞宮經脈拘急，加之癥瘕進一步阻滯氣血運行，使胞宮失養，故見痛經劇烈；陽虛寒凝，中陽不振，故見乏力、食慾較差。
辨證屬腎陽不足、寒凝血瘀，初診時患者處於經期，“急則治其標”，予胡蘆巴丸合失笑散加減溫腎散寒、活血止痛。另加丹參、牡丹皮以活血化瘀止痛，現代藥理學研究表明，丹參、牡丹皮相伍可促進丹參重要成分丹參素的吸收，從而增強活血化瘀之效；加桂枝、細辛溫經散寒，益母草、赤芍、王不留行、莪術則增強活血通經、散瘀止痛之力；雞內金、佛手既能健脾理氣和胃改善食慾，又能化痰散瘀消癥。
二診時患者處於經後期，以新擬胡蘆巴丸加減溫腎散寒、活血消癥，因患者病程較長、食慾欠佳，加黨參益氣補脾以扶正，桂枝、細辛溫通經脈，丹參、牡丹皮增強活血消癥之力，佛手配伍雞內金健脾和胃消食。
三診時患者無不適症狀，考慮月經即將來潮，故予初診方在經前期進行預防。四診時患者月經結束後2天，自訴經期腹痛明顯好轉，故予二診方加當歸、白芍養血柔肝，繼續溫腎散寒活血以治本。五診時患者月經規律、痛經基本消失，且附件區囊性包塊變小，繼予四診方鞏固療效。治療全程緊扣病機，守胡蘆巴丸之方溫腎散寒、活血化瘀，使寒瘀得除、癥瘕得消，則痛經自止。
文中藥方僅供參考，請在醫師指導下用藥。
本文來源
王夢雨，湯玲，馬麗爽，王東紅.肖承悰運用溫腎散寒活血法治療子宮內膜異位性痛經經驗.中醫雜誌, 2023，64（6）:550-554.
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