I導讀：文中強調胃潰瘍疼痛與十二指腸潰瘍疼痛同中有異，不可混同施治，是出新之處。
“時方”的方證對應——“虛痛”診治一得
作者/餘國俊
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緣起
我在一次閒談中對秦伯未《謙齋醫學講稿》一書讚不絕口，當說到秦氏倡用黃芪建中湯治胃潰瘍疼痛是一大創新時，江老表示贊同，但又指出：治胃潰瘍可以，但治十二指腸潰瘍就有顧忌。於是江老侃侃而談，新意頻出；我則掏出筆記本，飛速記錄。
此文根據原始記錄整理，除了個別半文半白句子之外，幾乎全是江老原話。
用歸脾湯治十二指腸潰瘍病疼痛，是江老獨特的方證對應——時方的方證對應的成功經驗。此乃從陳修園治“虛痛”——“歸脾法，二陽旨”悟出，又借鑑了西醫關於潰瘍病發病機理的科學認識。
文中強調胃潰瘍疼痛與十二指腸潰瘍疼痛同中有異，不可混同施治，是出新之處。
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歸脾湯治潰瘍機理
餘治十二指腸潰瘍之疼痛，恆喜用歸脾湯化裁，此乃從陳修園治“心腹虛痛”悟出。
修園曰：“虛痛即悸痛，脈虛細小或短澀，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜歸脾湯加石菖蒲一錢……”（《時方妙用·心腹諸痛》）。
十二指腸潰瘍之疼痛，多以久痛、飢時痛、喜溫喜按、得食少愈為主要特徵，當屬“虛痛”無疑。而疼痛纏綿，胃納欠佳，脾運亦弱，水谷之精微難化，氣血匱乏，故多伴面色白、心悸氣短、失眠健忘等心脾不足之證。隨之，心脾不足，氣血匱乏，潰瘍病灶失卻溫煦與濡養，不榮則痛，故其疼痛經久不愈，病灶之癒合亦難。似此“惡性循環”，必須切斷。
而歸脾湯作為補養心脾之方，甚為相宜。餘臨證體驗，凡服此方數劑至十餘劑後，其疼痛漸減，胃納漸增者，心悸氣短、失眠健忘等證多隨之改善。
歸脾湯治此證有效，非獨甘溫補虛之功。張景岳雲：“氣血虛寒，不能營養心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病。”信哉斯言！本病確與七情密切相關，憂愁思慮傷及心脾者，胃必罹殃。故修園主張“歸脾法，二陽旨”者，實暗寓調暢情志以恢復高級神經中樞功能之機。
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其化裁應儘量從複方協同作用考慮
兼肝鬱者，加柴胡、白芍；
痛甚者，合丹參飲；
吞酸者，加烏賊骨；
便血（黑便）者，加自制“止血散”（含烏賊骨、白及、三七）；
便血過多者，酌加紅參（另燉）；
挾寒者加炮姜；
挾熱者加丹皮、白芍；
挾溼者加藿梗、佩蘭；
痞痛、噯氣者加旋覆花、赭石；
腹滿者加厚朴、半夏。
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病案一則
如1984年11月治張某，男，53歲，胃脘飢時隱痛，間歇黑便四月餘，伴吞酸、嘈雜、腸鳴、氣短乏力，舌偏紅，苔薄白，脈細弱。胃鏡檢查十二指腸球部前壁可見一直徑約1.0cm大小圓形潰瘍，後壁有一假性憩室形成。
用歸脾湯加自制止血散，服12劑，疼痛消失，大便轉黃，餘症大減，用原方蜜丸繼服兩月，諸症消失。1985年2月複查後壁未見潰瘍，前壁潰瘍趨向癒合。效不更方，續服此丸。
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十二指腸潰瘍與胃潰瘍，均可用“歸脾湯”加減
值得一提者，十二指腸潰瘍與胃潰瘍雖同屬消化性潰瘍，而其疼痛性質同中有異。
同是久痛、喜按，胃潰瘍疼痛常於食後半小時至1小時發作，俗稱“飽時痛”，夾雜胃氣不降、“不通則痛”之病機，虛中夾實也；十二指腸潰瘍疼痛常於食後3至4小時發作，即“飢餓痛”，純屬脾不升清、“不榮則痛”，幾無實象可稽。
再者，初痛氣結在經，久則血傷入絡，故兩種潰瘍病均可伴見黑便，亦為脾虛不能統血之徵。
故診治兩種潰瘍病，宜細察精詳，審同辨異。近人治十二指腸潰瘍疼痛之屬於“脾胃虛寒”者，多習用黃芪建中湯。餘以為方中之桂枝最能動血，便血或嘔血者，亟應慎用！
餘治此證，輒喜用歸脾湯加炮姜（寓甘草乾薑湯，且乾薑炮黑又能止血）；如其不伴出血者，輒用歸脾湯加桂枝、白芍（寓黃芪建中湯），均獲佳效。
此乃謹守心腹虛痛之基本病機，立足於歸脾湯這一專方，而又注意發揮複方的協同作用。
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