探索DIP管理團隊建設路徑
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人才培養還須再上層樓
醫院醫保管理如何適應新形勢
【嘉賓】
北京大學人民醫院醫療保險處處長
王茹
儘管我國自1994年起就開展了“兩江試點”，並探索建立醫療保障制度，北京市早在2001年就啟動了城鎮職工醫療保險，但現代醫院管理意義上的醫院醫保管理卻是從2018年5月國家醫保局組建後才開始的。國家醫保局組建5年來，醫保改革突飛猛進，醫院的醫保管理工作與5年前相比已不可同日而語。從這個意義上看，當前的醫保管理對醫院來說還是個新生事物，醫保管理這支隊伍依然面臨著巨大的考驗。
醫保管理面臨全新任務
做好醫保精細化管理，推動各項醫保改革政策在院內落地，最為核心的職能部門就是醫療保險處（以下簡稱“醫保處”）。過去，醫保處的主要職責就是“算算數”，主要涉及醫保總額預算、醫保收支等簡單指標，負責對參保人員的報銷申請進行審核和支付等業務。而在當前的醫保改革形勢下，醫保處面臨著全新的任務。
例如，北京市開展DRG（疾病診斷相關分組）實際付費改革工作以來，醫院醫保處發揮牽頭組織和協調各職能部門的作用，深挖並細化分析DRG數據，找出醫院運營管理中的重點和難點，通過流程再造探索出適合自身發展的管理之道。
又如，2021年，北京市實行的基本醫療保險總額預算管理（BJGBI），建立了一套在年初對醫療機構發展空間進行精確預算、年末對發展質量開展科學評價並進行費用清算的質量評價指標體系，促使醫院合理規劃發展範圍，科學評價醫院發展質量。這些醫保付費方式方面的改革在推動醫院不斷提升精細化管理水平的同時，也意味著醫院醫保處要有與之相適應的管理能力。
建立培養體系 破解本領恐慌
當前的醫保改革中，從醫院運營數據中分析出存在的問題，並協調相關職能部門加以整改，已成為對醫院醫保處的基本要求。這需要醫保處既要有醫院戰略發展的大局觀，又要有敏銳的洞察力；既懂政策，又懂經濟，並具備較強的溝通協調能力。然而，面對上述新任務、新要求，醫院醫保管理隊伍整體還存在能力和本領恐慌。
由於過去醫院醫保處對專業性的要求不高，醫保處人員一般來自臨床。從知識結構上看，他們臨床專業知識有餘，經濟、政策、管理等方面的知識則明顯不足。當前的改革環境下，醫院要打造一支既懂臨床又懂運營的複合型管理隊伍，所需人才培養週期長、培養難度大。長遠來看，應通過建立完善的繼續教育體系，包括在職學習和考核、職稱評定、資格認證等，建立終身學習制度，並形成人才培養、選拔和晉升的閉環。
培養醫院醫保管理人才，可參考醫師和護士的培養路徑，在國家醫保局、國家衛生健康委等部門主導下，結合醫院醫保管理工作的需要，探索建立定期學習的制度，從醫療、政策、經濟、法律等方面對相關從業人員進行標準化培訓及考核。待相關培訓制度成熟之後，可聯合人力資源和社會保障部開展相應的職稱評定，形成階梯型人才成長體系。
把精細化管理延伸到臨床一線
雖然醫保處處於醫院醫保管理的核心位置，但大多數醫保改革最終要通過醫療行為的改變發生作用，這就要求日常的醫保管理工作要深入臨床科室。為此，北京大學人民醫院建立了醫保專管員隊伍，隨著DRG改革推進，又組建了DRG管理員隊伍。醫保專管員和DRG管理員由相關科室的科主任指定。醫保專管員主要負責學習、傳達各項醫保政策並監督政策落實，而DRG管理員的工作則更多地涉及本科室DRG相關指標的監測。
為加強這兩個管理員隊伍的建設，醫保處在每個月第二週的週四對全院的醫保專管員和DRG管理員進行醫保政策培訓。培訓一般分為幾部分內容：首先是政策宣貫，由醫院醫保處傳達上級醫保部門的最新醫保政策，並結合醫院管理制度，將最新的政策要求轉化為醫院內部的實施路徑，推動政策落地；其次是公開數據，公佈醫院信息系統中產生的與醫保相關的各項數據的監測結果，提示相關科室在特定方面強化管理；最後，會針對醫保管理和政策執行中發現的問題和認知誤區，詳細地解讀政策，指導科室更好地將醫保管理要求嵌入科室管理。為確保醫保專管員和DRG管理員的培訓達到預期效果，醫院還制定了培訓考勤制度和事後監督抽查機制。
醫院醫保管理理念是醫院辦院理念的具體體現，醫保管理隊伍建設的過程，也是灌輸辦院理念的過程。北京大學人民醫院的建院宗旨是為百姓服務，處處把“以病人為中心”的服務理念放在首位。因此，在醫保管理與服務的過程中，無論是落實診療規範、加強醫患溝通，還是提高醫保管理的精細化水平，最終目標都是更好地服務患者，提高患者滿意度。醫院不會因醫保管理需要，用冰冷的數據“一刀切”地約束醫療行為；醫生也自然不會因擔心醫保總額超支而將患者拒之門外。這就是我們在醫保管理中所踐行的溫情管理。
探索DIP管理團隊建設路徑
【嘉賓】
廣州醫科大學附屬第一醫院副院長
黃偉青
DIP（按病種分值付費）能夠較為客觀地反映醫院收治疾病的嚴重程度、治療複雜程度和資源消耗水平，最大限度地接近臨床診療真實情況，是我國醫保支付方式改革的主要方向之一。2018年1月，廣東省廣州市率先啟動DIP改革；2021年12月，廣州入選國家DIP付費示範點城市。由於DIP是我國首創的醫保支付方式，廣州市又是全國率先開展DIP試點的城市，各家試點醫院沒有太多管理經驗可供借鑑。
創新管理構架
為更好推動改革落地，試點工作開展以來，廣州醫科大學附屬第一醫院持續探索新的醫保管理模式，並在此過程中打造了一支與DIP管理相適應的人才隊伍。
功能和任務決定管理構架和人力資源配置。經過5年多的DIP運行實踐，我們認為，DIP管理主要承擔以下幾方面任務，即：優化服務流程，提高醫院服務質量與效率；以三級組織管理為基礎，提升DIP支付下的管理水平；開展專項培訓，嚴格進行考核管理，促進病案質量提升；運用信息化手段，調動科室病種成本管控的積極性。醫院DIP管理的構架和人才結構也圍繞這些核心任務不斷改革和完善。
為實現這些管理目標，醫院相關職能部門要協同合作，而醫保辦則要充分發揮牽頭和“橋樑”作用。在管理構架改革方面，廣州市各家DIP試點醫院紛紛提升了醫保辦在院內的地位，有的醫院成立了醫保處，有的醫院將醫保辦提升為與醫務科、藥學部等平級的部門。廣州醫科大學附屬第一醫院在此基礎上，建立了DIP支付下醫院醫保運營多部門協同（MDT）的精益管理體系。這樣的管理體系升級，在強化醫保管理協調能力的同時，也為醫保管理人才成長提供了更好的平臺。
優化人才結構
隨著管理構架的改革與升級，人才結構也要隨之調整。一個理想的DIP管理團隊應該是一個多專業融合的團隊。這個團隊中，應該包括臨床專業人才，可發揮自身的專業優勢，在規範診療行為、合理管控成本、進行臨床路徑管理、參與醫療質量控制等方面發揮作用；應包括財務方面的專業人才，利用其會計、財務管理等專業知識，開展病種成本核算、收支管理、預算編制等工作；應包括信息化專業人才，憑藉其信息技術和醫療知識背景，加強信息化建設，對數據進行管理和分析；應包括醫療政策法規專業人才，掌握相關政策法規知識，能夠為醫院管理和使用醫保基金提供政策法規諮詢和指導。此外，該團隊還需要具備協作能力、溝通能力、數據分析能力等綜合素質的人才。目前，我院專職的醫保管理人員共有7人，包括副主任醫師、副主任護師、物價專員、信息工程師等方面的專業人才。隨著DIP改革的推進，我們也在不斷探索優化醫保辦人才結構。
此外，高效開展醫保管理MDT，還需要醫保辦之外的其他部門相關人員，如各個科室醫保聯絡員、病案編碼人員、信息技術人員等的密切協同，提高這些人員的專業性同樣至關重要。
培養專業人才
由於醫保改革時間緊、任務重，相關專業人才在數量上還存在明顯缺口，大多數醫院仍處於“就地取材”的狀態。一個既講得清政策又能做數據分析，既有紮實的臨床知識基礎、深入科室能“服眾”，又具備溝通組織能力、可以協調各個部門的複合型人才，對任何一家醫院來說，都是可遇不可求的稀缺資源。
從長遠來看，為破解醫院醫保管理人才缺口問題，實行專業化培養勢在必行。教育部門可參照公共衛生管理的學科建設，設置醫院醫保管理相關專業；醫院應加強相關人員入職後教育與培訓，圍繞最新醫保政策和改革方向，不斷提升相關人員的政策水平和業務能力；人事部門應從人事制度改革的角度，為醫保管理的專業人才提供職稱晉升通道。只有這樣，通過系統發力、久久為功，才能從根本上緩解醫保管理人才隊伍匱乏的問題，為醫保改革和公立醫院高質量發展提供持續的人才保障。
記者觀察：
人才培養還須再上層樓
【本報記者】
姜天一
人們常說：上面千條線，下面一根針。如果把各級醫保行政部門、經辦機構和衛生健康部門的政策和要求看成是來自上面的“千條線”，那麼醫院的醫保管理者就是下面的那“一根針”。怎樣把政策的“線”穿進醫院管理實踐這根“針”，還要繡出精細化管理的“花”，需要在醫院醫保管理方面下大功夫。提升醫院醫保管理能力，關乎醫保改革和醫院高質量發展全局。
“埋頭拉車，抬頭看路”
過去，醫保管理工作僅限於簡單的費用控制和一些醫保相關的事務性工作。作為醫院醫保管理的核心部門，醫院醫保辦在很長時間裡，沒有得到足夠的重視。隨著醫保覆蓋率的大幅提升和醫保改革的持續推進，醫院醫保管理的複雜程度早已不可同日而語。
對此，廣東省醫院協會醫院醫保管理專業委員會主任委員賴永洪曾有一個形象的比喻。他說，現在的醫院醫保管理者既要“埋頭拉車”，做好醫院醫保精益管理；也要“抬頭看路”，正確理解和把握改革政策與趨勢；隨著醫保改革的不斷深化，醫院醫保管理者還要與醫保部門協同，完善醫保政策，做好“修路”的工作。
對於山西省人民醫院醫保科主任冷豔來說，近些年從事醫院醫保管理工作感受最深的是與臨床打交道越來越多。如何幫助臨床更好地理解支付方式改革、規範醫療行為、防範醫保違規……對醫保管理部門來說，都是很有挑戰的工作。“與過去相比，醫保管理部門的存在感越來越強，但面臨的壓力和挑戰也越來越大。”冷豔表示。
管理地位正在提升
隨著醫保管理職能的變化，醫院也越來越重視醫保管理隊伍建設。江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）醫療保險處丁海霞處長說，這一點首先體現在醫院職能部門的建制方面。過去很長時間，醫院醫保管理部門在醫院行政科室設置上往往是醫務處、計財處等職能科室的下設部門。江蘇省人民醫院最近一次面向江蘇省296家醫療機構的問卷調查顯示，目前，已有近九成的醫院醫保管理部門實行獨立建制，近80%的醫院將醫保管理部門升級為一級職能部門。
其次，體現在醫保管理隊伍專業配置發生的新變化。丁海霞說，過去，醫院醫保管理人員以財務專業為主，主要處理簡單的核算和報銷工作。醫保改革的不斷深化推動著管理人員向專業化方向發展。問卷調查顯示，目前醫院醫保管理隊伍中，有很多醫療、護理、統計、藥學、衛生事業管理、衛生經濟學等專業背景的人員。丁海霞認為，這一變化與醫保管理走向多部門協同的趨勢相符。
最後，醫院更加重視醫保管理人員能力提升。丁海霞說，接受調查問卷的醫院，絕大多數能夠定期組織醫保政策學習，部分醫院能夠關注、追蹤和學習國內外前沿的醫保理論和政策，主動推進管理人員專業能力提升。
人才培養有待完善
調查問卷同時也發現，醫院醫保管理隊伍仍然存在一些問題，如專業支撐薄弱，人員專業背景、職稱等級、學歷水平參差不齊，繼續教育體系不完善等。在醫院醫保管理人員的職業規劃、事業發展方面也存在一些障礙。很多醫院的醫保管理人員仍只能通過臨床通道實現職業發展，難以從醫保工作中獲取個人職業的晉升。晉升途徑侷限對人才隊伍穩定性和醫保基礎性作用的發揮有很大影響。
中國醫院協會醫療保險專業委員會秘書長韓全意告訴記者，為進一步提升醫療保險從業人員素質和能力，2017年，中國醫院協會醫療保險專業委員會發布《全國醫療保險從業人員人才培養五年規劃》，提出了由8個模塊組成的醫保從業人員勝任力模型，作為醫保從業人員從入職到退休的職業生涯中學習與考核、聘用條件與晉升依據。韓全意說，近年來，在各方的持續推動下，通過開展形式多樣的線上線下培訓活動，醫保從業人員在政策解讀、溝通協調等方面的能力正在逐步提升，但在知識結構、年齡結構、學歷背景、專業技能等方面仍有待優化。
“解決這些問題的‘根子’還在院長的理念。”韓全意說：“醫院引進臨床專業人才、加強專科建設，能帶來‘看得見’的效益。而引進醫保管理專業人才，通過精細化管理為醫院帶來的效益不是那麼直觀，院長在引入相關人才時會比較謹慎。這是導致目前醫院醫保辦人才結構問題的重要原因。”此外，韓全意指出，政府有關部門應拓寬醫保從業人員職稱晉升通道，以進一步調動相關人員的積極性。
編輯：姜天一 於夢非
校對：楊真宇
審核：徐秉楠 陳飛
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