《外臺》茯苓飲載於《金匱要略•痰飲咳嗽病》附方:“《外臺》茯苓飲治心胸中有停痰宿水,自吐出水後,心胸間虛,氣滿,不能食,消痰氣,令能食。”藥物組成:茯苓、人參、白朮各三兩,枳實二兩,橘皮二兩半,生薑四兩。
馮教授認為,“心胸”是指胃,是指胸滿、心下痞或腹脹;“不能食”有兩層含義:即食慾不振,或畏懼進食誘發、或加重嘔吐、氣滿而不敢進食或多進食。依據條文,胃虛停飲為本證病機,嘔吐、氣滿、不能食為本證特徵,健胃利飲為本方功效。
然而,條文對其方證的表述並不完整,應加以充實和完善。從藥物組成而言,本方涵蓋枳術湯、橘枳薑湯與橘皮湯,則該三方的方證特徵亦歸本證所有。《金匱要略•水氣病》第30條:“心下堅大如盆,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之。”《金匱要略•胸痺心痛短氣病》第6條:“胸痺,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳薑湯亦主之。”《金匱要略•嘔吐噦下利病》第22條:“乾嘔,噦,若手足厥者,橘皮湯主之。”
因此,本證尚見心下堅滿,胸悶、短氣、乾嘔、呃逆、手足厥冷等臨床表現。從病機角度來講,本證除胃虛停飲外,還存在氣鬱、氣逆及飲逆的病理因素。由病機又可引申、擴展出本證的部分特徵。胃虛,可見進食後胃脘不適、神疲乏力等症狀。胃中停飲,體檢及輔檢可見胃振水音、胃鏡下胃內水液瀦留等。水飲上犯、下注,則見頭暈、頭痛、暈車、清涕、心悸、水腫、大便稀溏、小便不利、白帶清稀量多等。氣逆、飲逆,可見噁心、噯氣、反酸等。從藥物作用分析,方中茯苓、白朮溫中健胃、利水袪飲;人參健胃除痞;枳實行氣除滿並止痛;陳皮理氣,又同生姜一起降逆化飲。諸藥相配,全方共奏健胃利飲、行氣降逆之功。
注重六經、方證辨證:馮教授臨床運用本方,首先是辨別太陰病。判斷太陰病的依據主要有兩條,即《傷察論》第273條:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必心下結硬。”第277條:“自利不渴者,屬太陰,以其髒有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。”然後,對脈症信息進行氣血津液、水溼痰飲等方面的綜合分析,獲知胃虛停飲的主要病機,結合“腹脹、心下痞、納差,小便不利”的主症,辨屬本證,則可予本方治療。
不囿仲景原方:臨床運用經方,並非一定要固守仲景原方,但若調整,則須遵循嚴格的法則,不可隨意而為。為了增強袪溼利飲、理氣降逆之功,馮教授適當調整了原方藥味與藥量配比。以蒼朮、黨參易方中白朮、人參,重用陳皮,減少生薑,增入清半夏。常用劑量為:茯苓12-15g,蒼朮10-15g,黨參10g,枳實10g,陳皮30g,清半夏15g,生薑15g。溼飲者,多予茯苓、蒼朮;反之則少用。生薑減量,減輕湯藥辛辣之味,改善口感。又因與清半夏同用,有小半夏湯之意,故而降逆止嘔功效依舊如故。
重視合方應用:臨床中只有部分病人的病情僅呈現為本證,更多的是本證與他證的兼夾或複合,對於後者,根據方證對應的原則,合方運用才能取得較好的療效。馮教授臨證十分重視本方與他方的合用,經常合用的經方有:兼太陽中風,合桂枝湯;少陽鬱熱,合小柴胡湯;陽明裡熱,合黃連阿膠湯;外邪裡飲,合五苓散;裡虛寒飲上逆,合吳茱萸湯;血虛水盛,合當歸芍藥散;陽虛水停,合真武湯;裡虛寒偏重,合理中湯;外邪裡熱輕證,合桂枝甘草龍骨牡蠣湯;胸痺見痰阻氣逆,合枳實薤白桂枝湯等。
本證之所以能兼夾陽明方證,一是因太陰虛寒,津血生化乏源,虛熱內生;二是因水飲鬱久化熱。在馮教授學術體系內,陽明病的實質是裡陽證,即病位在裡,同時病性屬陽的一類證候。中醫學中,寒為陰,熱為陽,此乃定議,熱證無疑屬陽證,而裡虛熱是虛證與熱證的複合體,必然亦屬於陽證。因此,裡虛熱證是裡陽證,屬陽明病範疇。
據證增損藥味:本方固然藥簡效宏,然為使藥物契合患者的具體病情,多需依據藥證原則,適當增損藥味。若兼便秘,加大劑生白朮溫中生津通便;無脘腹脹滿,去行氣除滿之枳實;脘腹痛劇,加延胡索活血止痛;泛酸或吞酸,加海螵蛸、煅瓦楞子制酸以治標;水飲化熱,加生薏苡仁治熱利飲;經行或病久血虛,加當歸養血等。
治療痞滿、洩瀉:太陰病多寒多虛,若脾胃氣虛,納運失職,津液不歸正化,水飲內生,停聚胃中,下注大腸,腑氣鬱滯,可發病為痞滿、洩瀉。此兩疾的發病機理與本證病機相同,因此馮教授常用本方治療痞滿、洩瀉,而且療效斐然。
主訴:胃脹1年。患者近1年來胃脹,多在進食後出現,有時嘔吐、噯氣、口苦或口甜,診斷為慢性胃炎,經治療未獲好轉。刻診:胃脹,噯氣,納差,口乾不欲飲,頸部活動不適,背部針扎感,腰部涼,大便二三日一行,時干時稀,小便少,夜尿二三次。舌淡苔白,脈沉弦細數無力。體徵:上腹無壓痛。西醫診斷:慢性胃炎。中醫診斷:痞滿,證屬胃虛飲停,氣鬱氣逆,飲鬱化熱兼太陽表證。方選《外臺》茯苓飲合五苓散加半夏。
處方:茯苓12g,蒼朮18g,澤瀉18g,豬苓10g,黨參10g,枳實10g,陳皮30g,清半夏15g,桂枝10g,生薑15g
二診:患者胃脹,口乾、頸背部不適明顯減輕,納食增加,噯氣減少。繼服7劑,基本痊癒。
按:患者首診時胃脹、噯氣、納差、舌淡苔白、脈細無力,屬太陰虛寒,系胃氣虧虛、氣鬱氣逆之證。大便不爽、小便少、夜尿頻、腰部涼、脈沉弦,為裡有停飲之象。胃脹、納差,且合併裡飲,屬《外臺》茯苓飲證。
頸部活動不適、背部針扎感,考慮表證;聯繫數脈,系表陽證,即太陽病。裡飲兼見數脈,提示飲鬱化熱。口乾不欲飲,系水飲內停、津不上承所致。表邪裡飲兼鬱熱,並見口乾、小便不利,屬太陽陽明太陰合病之五苓散證。兩證複合,故予兩方合用治之,起健胃利飲、理氣降逆、解表清熱之功,增入清半夏溫中化飲,以提高療效。用方精準,故取效迅捷。二診方證未移,前方續進,藥盡諸症皆平。值得指出的是,患雖以痞滿來診,但病機核心是表邪裡飲,治療必須解表利飲同時進行。若單解其表,則易激動裡飲,變證百出。若單利其飲,則表邪因勢入裡,相互膠結而難解,無異於閉門留寇,遺患無窮。因此,唯有解表、利飲兩相兼顧,方可收表解裡和之效。