新聞能見度 | 醫保飛行檢查，這是一條優化之路

不發通知、不打招呼、不聽彙報、不用陪同接待，是飛行檢查有別於常規檢查的重要特徵。國家醫保局成立以來，已經連續幾年開展這項工作，成為醫保基金監管的一把利劍。借鑑國家層面的做法，各省份、地市也對轄區範圍內定點醫藥機構、醫保經辦機構及其工作人員、商業保險承辦機構及其工作人員、參保人員等涉及醫療保障基金使用行為開展監督檢查。

國家“建機制”“揭蓋子”“做示範”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”，醫保飛行檢查已經在國內常態化開展，通過一條條逐日增加的行程路線，編織了一張守護醫保基金安全的網絡。例如，天津市醫保局抽調醫保系統骨幹，採取突擊行動、集中駐區、交叉進入飛檢區域進行檢查；安徽省採取“四不兩直”和“明查暗訪”形式深入定點醫療機構開展飛行檢查；海南省通過購買服務方式，委託第三方專業機構對省內二級、三級定點醫療機構和各級醫保經辦機構實施“事前不打招呼、直奔現場”的飛行檢查。飛行檢查工作勢如破竹般在醫保基金監管工作中開展起來。

數據顯示，2022年，國家醫保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫療機構48家、醫保經辦機構23家，查出涉嫌違法違規資金9.8億元。各省飛行檢查定點醫療機構2756家，發現並追回違法違規使用醫保基金22.9億元。

“綜合運用協議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等方式，依法對各類違法違規使用醫保基金行為進行了嚴厲打擊。各省份針對飛行檢查發現問題深挖細查並舉一反三開展檢查，確保問題整治全面徹底，不留盲區死角。”國家醫保局表示，聯合財政、衛生健康、市場監管、中醫藥等部門共同組建飛行檢查隊伍，凝聚各方共識，彙集多方力量，實施聯合檢查，創新走出了綜合監管新路子。

以江蘇省徐州市為例。“自2020年以來，徐州市共迎接了6批次各種任務專項的飛檢考驗，被檢查定點醫療機構涵蓋了從三甲綜合醫院到鄉鎮衛生院等各級醫療機構，檢查發現的違規行為多集中於違反診療項目收費政策，未發現欺詐騙保行為。”徐州市醫保基金監管中心黨支部書記、主任李巋表示，徐州市將下轄各縣（市）、區的交叉互查作為年度例行工作，每年組織兩次，已實現對二級以上醫療機構的全覆蓋。

李巋多次作為工作人員參加國家飛檢檢查。“加上省級飛行檢查、異地案件辦理等工作，總共參加近20次。”他表示，各地市醫保基金監管隊伍工作能力通過飛檢工作的不斷錘鍊得到了有效提高，從既往程序、證據、法治意識不強，檢查不出問題，到目前檢查行為分工有序、行為規範、成效顯著。定點醫療機構既往存在的簡單的違反醫保目錄庫管理要求的違規行為已經得到了有效治理，大多數定點醫療機構內部已形成重視醫保基金監管工作的機制措施，對於醫保部門印發的負面清單、佈置的工作要求能積極落實。

《醫療保障基金使用監督管理條例》的頒佈實施，以及飛行檢查工作的全面推進，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕後，手段更隱蔽，造假更專業，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。

守護醫保基金安全，醫保飛行檢查只是其中的一種手段。國家醫保局指出，飛行檢查側重於點、專項整治側重於線、日常監管側重於面。《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現“點上開花”，既發揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫保基金安全。

“飛行檢查由上級醫療保障行政部門統一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現場，不僅可以有效避免當地領導打招呼，本地醫保工作人員洩密，而且可以幫助地方查辦關係戶，實現當地醫保基金監管的破冰。”一位參與過醫保飛行檢查的專家表示，飛行檢查工作的推進，逐漸暴露了一些需要予以重視並改進的不足。比如，查與改的銜接還不夠緊密，滿足於檢查發現問題，幫助研判原因、建立長效機制有所欠缺；醫保基金監管複合型人才較為缺乏，專業檢查能力水平有待提升等。

李巋認為，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》對啟動飛行檢查的情形進行了明確，國家和省級醫療保障部門根據年度計劃和基金運營的重大風險、輿情對地方開展飛行檢查，地方根據職責開展智能監控、專項檢查、舉報專查等常規監管工作。“基金監管工作最重要的經驗就是總結和落實。飛檢工作結束並不意味著工作任務結束，無論是飛檢實施部門還是迎檢單位，都要對檢查工作進行梳理總結，以每次飛檢為契機及時形成負面清單並開展本地區專項檢查工作，確保飛檢效益最大化。”

有專家認為，飛行檢查在產生維護醫保基金安全正面效益的同時，也極易在社會產生負面觀感，尤其是個別知名醫療機構被查處，容易在社會上造成波動的情緒。“推進醫保飛行檢查常態化開展、確保效益最大化，不能不重視背後的多重影響。”

患者是演的，診斷是假的，病房是空的……跟常規檢查相比，醫保飛行檢查發現的個別問題，經新聞報道進一步放大後，一次次戳中社會敏感的神經。不願多談醫保飛行檢查，是許多醫療機構的心態。

“國家級、省級、市級飛檢都經歷過，除此之外，還有各種各樣的檢查，比如財政部門組織的醫保基金檢查、審計部門開展的專項審計、公安部門開展的檢查等。”在某省會城市，一家大醫院的醫保工作負責人表示，大大小小的眼睛盯在醫院身上，推進醫保基金規範使用的同時，也讓醫院有疲於應對之感。

這位負責人回想起，省內某醫生因涉嫌嚴重違法被查處，“這起極端事件引發了患者對醫務人員的不信任，儘管是不同的醫院，但一些患者會將認知擴大到全體醫務人員身上。當醫生開處方、做檢查時，這些患者就會表現出不信任感，反問‘你不是那類醫生吧’”。強烈的不信任感一旦產生，猶如用刀片瞬間將醫患雙方劃開。

“確實，醫務人員對各項醫保基金檢查會感到壓力。一方面是工作繁忙，另一方面是法律知識儲備、心理準備不足，尤其擔心一旦被查出問題，經媒體報道發酵，降低社會的認可感。”在另一省份，某大醫院相關人士坦言，面對醫保飛行檢查，醫院往往是沉默的一方。“如果是蓄意騙保，那麼是絕對要查的；但如果是因為新技術、新項目沒有對應的醫療服務價格，無奈當中只能套用相近的項目呢？面對處罰，醫院對一些情況不服氣，但也沒辦法。”

作為一項備受關注的工作，醫保飛行檢查需要更多的探索，達成更多的共識以實現優化。多位接受採訪的醫務人員在肯定醫保飛行檢查積極成效的同時，也提出飛行檢查不能“一查了事”，應持續收集臨床醫務人員反饋的正當合理意見，並有針對性調整相關政策。

近日，湖南省人民醫院醫療保障部副主任黃茜就為一位消化道腫瘤患者的治療苦惱著。這位患者的病灶十分狹窄，根據醫生的意見，只能使用兒童型號的支架用於治療。“成人型號的支架根本放不進去。這就出了難題，如果按照支架使用規範，該患者就無法接受治療；如果根據臨床實際使用，又涉嫌違規。”黃茜表示，在徵求院內專家的意見後，決定按照臨床的意見開展治療，同時進行備案，以備後續跟醫保部門進行溝通。“醫生當時就說‘如果算我違規，那麼我也認了’。”

有部分醫保現有規定脫離臨床實際的情況，並不鮮見。浙江省人民醫院醫保物價辦公室主任朱佳英介紹，根據浙江省醫療服務收費規定，靜脈輸液操作費1天只能收取1次，否則就算違規。“現實當中，經常出現一個科室的患者因治療需要轉到其他科室的情況，比如從普通病房轉到ICU，同樣會涉及靜脈輸液操作。這種情況下，後一個科室的輸液操作無法收費，護士的勞動價值也就無法體現。”

讓醫務人員感到困惑的是，無論是飛行檢查、專項檢查還是日常監管，經常出現檢查人員拿著十幾年前制定的醫療服務項目價格、收費規定、藥品說明書來對照執行。儘管醫務人員屢次說明、頻頻呼籲改革，有關各方也認識到完善細化管理辦法的必要性，但相關規定的修改往往“看得到希望、聽不到定音”。

“比如藥品說明書裡的適應證，往往是很多年前制定的。經過實踐，一些藥品的適應證早已有所拓展，並有了臨床指南和專家共識。但由於說明書未作修改，在飛行檢查中相關的治療就可能被判定違規。”朱佳英坦言，經過溝通，醫保部門往往也能酌情處理，然而要解決問題，根本還在於醫保相關規定要與時俱進調整。

醫務人員的困惑，無法完全靠一部《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》就能解決。

有篇論文研究了2017年—2019年江蘇省某地區的醫保違規問題。這篇論文發現，醫保違規問題既表現為“部分醫院內部管理不規範，存在過度用藥、過度治療，或將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保結算”，也存在“醫療服務項目價格執行說明規定不明確”“醫療機構對醫保政策認知不足”等原因。

這篇論文認為，當地在制定醫療服務項目價格政策時，缺少對部分項目內涵和外延的具體規定，以及醫保支付的數量、範圍等方面的具體執行標準。如物理康復治療中，可見光治療、偏振光照射、紫外線治療、激光療法、光敏療法的計價單位均為“每個照射區”，直流電治療、低頻脈衝電治療、微波治療等計價單位均為“每部位”，但對於“照射區”“部位”並沒有明確定義，導致醫院在實際操作計費時並不統一。

一篇名為《三級公立醫院醫保違規行為及原因分析》的論文指出，串換項目收費可能與醫保目錄、醫療服務項目目錄更新不及時有關。這種違規行為主要集中在一些特殊檢查治療、康復治療、中醫服務、新技術項目中，如無收費標準的“手術負壓引流”串換為“傷口負壓輔助癒合治療”進行收費。這些服務項目未納入醫保報銷範圍，醫務人員為減輕患者負擔，有時串換成允許收費報銷的類似醫療服務項目。

當前，圍繞著醫保飛行檢查，有關各方積極“備考”。多位醫務人員向記者表示，所在醫院自上而下形成了高度重視的氛圍，各種會議強調醫療行為規範、收費規範，不要存在僥倖心理；各種培訓、自查自糾常態開展；一旦發現違規行為，全院通報、處罰、扣獎金、當典型抓。

“有一次，我們迎來飛行檢查，檢查組中的某位專家對涉嫌違規的醫療行為現場講解，幫助醫生分析問題所在。當時，有醫生就表示‘就是需要一個您這樣的專家來給我們理清思路’。”黃茜表示，醫務人員的初心始終是盡最大努力保障人民健康，這一點是跟醫保飛行檢查同向的，醫院肯定也會積極主動配合。“另一方面，我們也期待，在發現問題的同時，能更關注如何解決問題。比如，通過搭建知識庫、數據庫，將共識轉化為政策，進一步幫助醫務人員跨越認識的盲區和誤區，進而更好地實現合理診療。”

“飛行檢查不單是醫保部門的事情，衛生健康部門也應過程參與、結果參與，將檢查結果納入衛生監督、行風建設、績效考核的體系中。衛生健康、醫保的目標是一致的，都是為了管好老百姓的救命錢，讓老百姓有更多的健康獲得感。”江蘇省淮安市衛生健康委副主任劉近祺表示，醫保飛行檢查是深化醫改的一個組成部分，與之相關的各部門都應發揮主觀能動性，積極地推進。此中，也要注意發揮各級醫改領導小組辦公室的統籌協調作用，深化“三醫聯動”改革，在醫務人員長久呼籲的醫療服務價格調整、財政投入等工作上形成更大的合力，以系統的方案來更好保障人民的健康。

文：健康報首席記者 葉龍傑

編輯：於夢非

校對：楊真宇

審核：徐秉楠 陳飛