國務院辦公廳印發的《關於推動公立醫院高質量發展的意見》提出，力爭通過5年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加註重人才技術要素，為更好提供優質高效醫療衛生服務、防範化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐。
公立醫院的醫務管理及各相關科室承擔著管理醫院資源、確保醫院正常運營、保證診療質量、提高服務水平的職能。在新環境下，如何疏通路徑、攻克難點，在發展方式、運行模式、資源配置等方面實現更大突破，是這些科室面臨的新挑戰。
公立醫院績效考核評價指標中，抗菌藥物使用強度是評價醫院藥事管理的核心指標之一。
2019年，國務院辦公廳印發《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，將抗菌藥物使用強度納入合理用藥指標。2020年，國家衛生健康委印發《三級醫院評審標準（2020年版）實施細則》，將門診、住院抗菌藥物使用率納入評審條款。雖然國家對抗菌藥物使用強度、門診抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用率均有定量的控制指標，但部分三級醫院在使用抗菌藥物時仍面臨患者合併多種基礎疾病、收治高難度病種及患者年齡偏大等難題。基於此，復旦大學附屬中山醫院醫務科副科長曹蕾，從引入病例組合指數（CMI）綜合評價抗菌藥物使用強度的角度發表了看法。
引入CMI值 評價抗菌藥物使用
世界衛生組織將限定日劑量（DDD）作為用藥頻度分析的單位，並將其定義為：用於主要治療目的的成人藥物平均日劑量。曹蕾認為，DDD未考慮患者肝腎功能的個體差異、病程長短，也無法根據兒童用藥進行調整，因此具有一定侷限性。依此類推，同一家醫院不同科室之間的抗菌藥物使用強度不完全具備可比性，故需探索更為合理的抗菌藥物使用強度管理模式。
曹蕾介紹，復旦大學附屬中山醫院收集了2021年1～6月區域點數法總額預算和按病種分值付費方式（DIP付費）系統中的CMI，以及抗菌藥物使用率這兩個指標的數據，對抗菌藥物使用強度進行調整，運用秩和比法（RSR）分檔管控各科室抗菌藥物使用強度，建立了基於非秩次秩和比法綜合評價抗菌藥物使用強度的管理模式。
復旦大學附屬中山醫院在該研究中納入了32個科室的數據，包含15個外科科室、17個內科科室。建立數據庫後，根據抗菌藥物使用強度及引入不同的調整指標，建立直線迴歸模型，利用擬合優度來判斷模型的擬合程度，最終引入CMI，得到擬合程度好且更合理的結果。通過非整秩次方法編秩、計算，對基於CMI調整抗菌藥物使用強度的RSR進行分檔，與抗菌藥物使用強度單一評估RSR分檔進行對比。“在引入CMI以後，我們瞭解到，對各科室進行分檔、分層管控，可使抗生素使用管理更加精細、客觀、直觀，也更加公平。”她說。
曹蕾表示，引入CMI調整抗菌藥物使用強度的RSR分檔結果，與抗菌藥物使用強度單一評估RSR分檔結果有所不同。其中，12個科室的分檔結果產生了變化，20個科室的分檔結果相同，但需要加強管控科室的總數量有所上升，由11個增加到了13個。她說：“引入CMI指數調整抗菌藥物使用強度後，管控級別上調的科室有7個，而管控級別下調的科室有5個。”
因CMI指數高而管控級別下調的科室，如普外科、血管外科、心臟外科等，均屬於開展創新術式較多及醫療技術消耗資源較多的科室。因國內外缺乏可借鑑的指南，出於對這些科室收治患者的手術安全考慮，抗菌藥物使用級別會略微調高、用藥時長會加長，導致科室抗菌藥物使用強度超過既往管控目標；但引入CMI指數後，顯示抗菌藥物使用強度尚處於合理範圍內。
讓管理目標更有說服力
“將CMI指數引入抗菌藥物使用強度管理具有積極意義。”曹蕾認為，對醫院而言，引入CMI指數來調整各科室抗菌藥物使用強度指標並分層管控，將讓精細化管理目標更具象化、更有說服力；對科室而言，更能配合醫院進行高質量的院科兩級管理。“抗菌藥物的管理不僅要關注設定指標，同時還應具備一些更科學、合理的指標設定方法，才能保證醫療質量進一步提升。”她說。
文：張沫
編輯：劉立夏
審核：劉平安
本欄目公益支持：輝瑞中國
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