腰痛不能轉側，李東垣怎麼治的？

I導讀：學方學法，方為體，法為用。茫茫醫海，如何將古方信手拈來，恰到好處地加減以應用於我們的臨床，如何去閱讀、體悟古代的醫案，高建忠老師的這篇文章中或許可以給我們帶來些啟示。

東垣尊古法立新方治腰痛

作者/高建忠

李東垣《蘭室秘藏·腰痛門》中載有如下一案：

川芎肉桂湯

丁未冬曹通甫自河南來，有役人小翟，露宿寒溼之地，腰痛不能轉側，兩脅搐急作痛，已經月餘不愈矣。《腰痛論》中說：皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經外絡脈病，皆去血絡之凝乃愈。其《內經》有云：冬三月，禁不得用針，只宜服藥，通其經絡，破其血絡中敗血，以此藥主之。

酒漢防己、防風（以上各三分），炒神曲、獨活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、當歸梢、炙甘草、蒼朮（以上各一錢），羌活一錢五分，桃仁（五個，去皮尖，研如泥）。

上㕮咀，都作一服，好酒三大盞，煎至一大盞，去渣，稍熱，食遠服。

醫案中記載之病發於冬季，主症為腰痛波及脅痛且不能轉身。病因為寒溼外侵，病程已月餘，寒溼外侵，瘀血阻絡，故治療以祛風散寒除溼、活血通絡為法。

組方以羌活、獨活、防風祛風散寒除溼；當歸梢、川芎、桃仁活血通絡。蒼朮溫燥寒溼，酒漢防己利溼除痺，佐羌活、獨活、防風散寒除溼。肉桂溫通血絡，佐當歸梢、川芎、桃仁活血通絡。炒神曲溫中助運，炙甘草調和諸藥，酒煎溫通脈絡。

方中有一味柴胡，似與此案無關。它在這裡是什麼作用呢？

《湯液本草》中記載：柴胡“少陽經、厥陰經行經之藥”；羌活“太陽經本經藥也”；防風“太陽經本經藥也”；川芎“少陽經本經藥”；獨活“足少陰腎經行經之藥”。

考慮到病變經絡的不同，所以選藥也不同。此外，李東垣在《脾胃論》中還提出，羌活、防風等風藥有通行經絡之用。而醫案中的腰痛證屬足太陽經、足少陰經、足少陽經病變，因此選用了羌活、防風、川芎、柴胡、獨活諸藥合用，針對足太陽經、足少陰經、足少陽經通經祛邪。

筆者又思考，本案為風寒溼痺，為什麼要選川芎肉桂湯？可否用麻黃湯加減治療？如麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等。

麻黃、桂枝與羌活、防風相比較，前者長於治療風寒痺，後者長於治療風寒溼痺。風寒痺阻太陽經表，肺氣被遏，可在麻黃、桂枝祛風散寒的基礎上，加用杏仁宣降肺氣；風寒溼痺阻太陽經表，脾運被困，可在羌活、防風祛風散寒除溼的基礎上，加用蒼朮運脾化溼。

筆者進一步思考，假如臨床中遇到的腰痛患者不單純是風寒溼痺證，還有其他兼加症狀，該如何治療呢？若素有裡熱或邪鬱化熱，可加用黃芩或生地等清熱藥。若患者頭痛較甚，疼痛部位在頭後枕部，考慮少陰經頭痛，可加用細辛；疼痛部位在前額部，考慮陽明經頭痛，可加用白芷；疼痛部位在巔頂部，考慮厥陰經頭痛，可加用川芎。

想到這裡，筆者恍然大悟，羌活、防風、蒼朮、炙甘草，加生地、黃芩、細辛、白芷、川芎九味藥恰是九味羌活湯。九味羌活湯是張元素的原創方，載於其學生王好古所撰的《此事難知》。書中指出：“以上九味雖為一方，然亦不可執。執中無權，猶執一也。當視其經絡前、後、左、右之不同，從其多、少、大、小、輕、重之不一，增損用之，其效如神。”“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神。”

醫案中川芎肉桂湯的處方，或可看作九味羌活湯的加減方。

因病症為腰痛而不是頭痛，故不用細辛、香白芷，而用獨活、柴胡，獨活解利足少陰經，柴胡解利足少陽經。此案病證邪滯日久或有鬱熱，但此熱並不是少陰心熱，也不是太陰肺熱，而是經絡中溼熱，故不用生地、黃芩，而用防己。防己治療溼熱痺，能“去留熱，通行十二經”。案中防己酒制，且量小。如無熱，則只取其“通行十二經之用”。方中川芎，既能祛風散寒，又有活血通絡之功，加用桃仁、當歸梢助其活血通絡。時值冬三月，病症又屬寒溼，故佐用肉桂溫陽、炒神曲暖胃。

根據以上分析判斷，川芎肉桂湯可以看作是九味羌活湯去細辛、白芷、黃芩、生地，加獨活、柴胡、桃仁、當歸梢、防己、肉桂、神曲而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”“隨時用藥”“引經報使”等組方理念，也是“易水學派”一貫主張的“古方新病不相能”的臨證體現。

李東垣在《蘭室秘藏·頭痛門》中說：“方者體也，法者用也，徒執體而不知用者弊。體用不失，可謂上工矣。”川芎肉桂湯方是體，組方之法是用。

通過對李東垣尊九味羌活湯法，立川芎肉桂湯方治療腰痛思路的分析，希望為後學提供些如何尊古之方，知醫之法，治今之疾病的思路。

學方學法，方為體，法為用。學醫學理，醫為體，理為用。古方為體，知用才能與新病相能。

本文摘自《中國中醫藥報》4版，2019年8月21日，作者/高建忠、郭星妤。轉載請註明出處。

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