《金匱要略》提出“千般疢難，不越三條”，後世有多種引申，但其觀點的基礎均是中醫的整體觀念——“人身小天地”，即人體與外界環境是一個統一的有機整體，而人體本身則又是這一巨大體系的縮影，它來源於中國古代哲學思想，是從哲學的高度來研究人和人體的生理病理以及疾病的發展規律的。它要求醫者對於任何局部病變的治療，都應從整體出發，其治療方法不但要考慮進行身體的整體治療，還應重視神形的統一，順天應時，進而給予更加全面的健康干預，以獲取最佳的治療效應。
筆者於2007年5月28日接診了這樣一位患者：史某某，女性，77歲，上海人，因無痛性血尿5個月就診，2006年底開始在勞累後出現尿色加深，排尿不暢，餘無特殊不適，未予重視，亦未就醫，後逐步出現腰腹部及膀胱會陰區不舒適，遂於2007年2月13日至瑞金醫院就診，查KUB+IVU示雙腎軸旋轉不良，雙腎輕度積水，雙側輸尿管上段輕度擴張，中下段顯影欠清，腰椎退變；尿常規示WBC（+），RBC20/HP，餘正常，2007年3月26日再次於瑞金醫院就診，膀胱鏡檢查正常，脫落細胞檢查（-），尿細菌培養（-），診斷為“慢性膀胱炎”，予抗生素口服抗感染治療後症狀緩解不明顯，尿量正常，但小便仍然色深，2007年3～5月多次複查尿常規RBC均在15～20/HP，餘正常。
就診時患者尿色深紅，尿量正常，日間及夜尿頻多，排尿欠暢，有不盡感，腰部酸楚伴下墜感，無足腫，無尿痛，夜間睡眠淺，易被輕聲驚醒，胃納欠佳，大便秘結，數日一行，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。
辨證論治思路：
第一步：明確診斷。
凡血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下洩於前後二陰，或滲出於肌膚所形成的非生理性的出血性疾患，統稱為血證，患者反覆尿血5個月，四診合參，當屬中醫學“血證之尿血”範疇。其主要症狀血尿是泌尿系統的常見症狀，中醫學關於血尿的記載首見於內經，如《素問·氣厥論篇》有“胞移熱於膀胱，則癃，溺血”，《四時刺逆論篇》有“少陰有餘……則病積，溲血”等。當然血淋、石淋等證也可見血隨尿出，但均伴有尿痛，故與本案不難鑑別。
第二步：辨別證型。
一辨血色。血隨小便而出，可以因其出血量之多少、病程之久暫而表現出血色的深、淡、鮮、黯。如出血量少者，一般尿血微紅，出血量大者，尿血較深；屬火盛迫血者，尿血鮮紅；氣血虧虛，氣不攝血的，一般尿血淡紅；若見尿中夾有血絲、血塊者，是屬於瘀血內阻之證。
二辨虛實。凡起病急驟，尿色鮮紅，尿道有灼熱感，伴見惡寒發熱、口苦咽乾、舌質紅、苔黃膩、脈象弦數或浮數者，包括內外感之邪所致者，皆屬實證；若病程日久、尿色淡紅、腰膝痠軟、潮熱盜汗、面紅口乾，或者面色萎黃、倦怠乏力、舌質淡或淡紅、苔薄白、脈細數或細弱者，包括由內傷以致陰虛、氣虛、脾虛、腎虛所致者，皆屬虛證。
本病患者纏綿不愈，屬本虛標實之證，本虛以心脾腎虛為主，標實則為溼熱瘀阻。患者年逾七旬，年老體虛，腎精虧虛，故見日間及夜尿頻多，夜尿一次，排尿欠暢，有不盡感，腰部酸楚伴下墜感。心藏神而主血，陰精不能上承，心血消耗，失於下降，坎離不濟，水火相離，則至夜間睡眠淺而易驚；腎精不足則無以濡養脾土，故見胃納欠佳。《經》雲“脾為後天之本，氣血生化之源”，今脾胃所傷，血失統攝，且水谷不化為津而成其溼，溼鬱日久，鬱而化熱，溼熱下注，灼傷脈絡，故見小便色赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。《經》雲：“陽絡傷則血外溢”，離經之血即為瘀血，且“久病多瘀”，溼熱二邪相合生瘀，阻礙氣機，故見大便秘結，腹氣不暢。
第三步：擬定治法。
《景嶽全書·血癥》曰：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳，故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無餘義矣。”
概而言之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則：
治火——火熱燻灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機，應根據證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火，結合受病臟腑的不同，分別選用適當的方藥。
治氣——氣為血帥，氣能統血，血與氣密切相關，故《醫貫·血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣。”對實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。
治血——《血證論·吐血》說：“存得一分血，便保得一分命。”
要達到治血的目的，最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。本案患者溼熱瘀阻，邪實較盛，應遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，首先清利溼熱，涼血止血，待溼熱化解，以益氣補脾養血寧心滋腎之法，養氣血之源，安心神之動，固先天之本，絕溼熱之患。
唐容川雲：“凡系離經之血，與榮養自身之血，已聯絕而不同”，瘀血既是出血的原因，又是出血的病理表現，很多病因可引致瘀血，瘀血又導致出血，“血無止法”乃中醫學治療血證的基本思想之一，而歷代醫家治血證也常用活血之品，如葛可久之十灰散、朱丹溪喜用桃仁承氣湯、唐容川用瀉心湯取陽明皆是。本病患者病情遷延，溼熱日久成瘀，故控制出血不是採取單純止血的方法，而應兼取活血止血、祛瘀止血之法。
第四步：選方遣藥。
八正散加減。八正散出自《太平惠民和劑局方》，方用瞿麥利水通淋，清熱涼血，木通利水降火為主；輔以扁蓄、車前子、滑石、燈心清熱利溼，利竅通淋，以梔子、大黃清熱瀉火，引熱下行；甘草梢和藥緩急。本案加用黃柏炭，是因為黃柏炭為取黃柏用炒炭法炒至表面焦黑色，除具有黃柏清熱燥溼，瀉火除蒸，解毒療瘡的功效以外，還有收斂止血之效，焦樹德老先生常用其治療泌尿系感染、尿血等症，有較好效果。
本案另予酒炙川牛膝引藥下行，川牛膝性平，味甘、微苦，具有逐瘀通經，通利關節，利尿通淋等作用，用於治療血滯經閉，風溼痺痛，尿血血淋，跌打損傷。從“血無止法”這一觀點出發，離經之血即為瘀，本方用酒炙牛膝增強其活血祛瘀之效。清代唐容川在《血證論》中提出有名的“治血四法”，即：“以止血為第一法，消瘀為第二法，寧血為第三法，補虛為收功之法。”故筆者再加用茜草涼血止血，祛瘀通經；川芎活血祛瘀，行氣開鬱；當歸補血活血，配合酒炙牛膝，止血、消瘀、寧血、補血四法同用，以期達到瘀血得去、新血能生、氣行暢快、血脈通利的理想目標。
處方：瞿麥12克，通草6克，萹蓄9克，車前子（包煎）15克，燈心草3克，山梔6克，滑石（包煎）30克，黃柏炭9克，酒炙川牛膝15克，茜草15克，川芎9克，當歸10克，甘草梢6克。
上方7劑，每日1劑，一劑煎3次，每次至200毫升方可，煎好後三次均勻混合，加入純淨水800毫升，每次服用200毫升，日服7次，辰時至戌時各1次。並囑患者切勿忍尿，以利溼熱之邪外洩。
2007年6月5日再診時，患者反應服上藥以來排尿漸暢，尿次明顯減少，尿色漸清，患者尿色復淺色清，胃納較前好轉，大便每日一行，色黃成型，腰部酸楚墜脹未減，舌淡，苔薄白，脈小弦，尿常規示WBC 3～5個，RBC 5～7個。
辨證思路：
第一步：明確診斷。
患者血尿較前明顯減少，仍屬“血證之尿血”範疇。
第二步：辨別證型。
本病屬本虛標實之證，本虛以心脾腎虛，標實則為溼熱瘀。患者服藥後小便復淺色清，大便色黃成型，黃膩之苔已清化，溼熱之象不顯，本虛之象仍在。患者年逾七旬，年老體虛，腎精虧虛，故尿次仍偏多，排尿略有不暢，且有不盡感，腰部酸楚伴下墜感未減；心藏神而主血，陰精不能上承，心血消耗，失於下降，坎離不濟，水火相離，則至夜間睡眠淺而易驚；失血日久，生化乏源，脾土虧虛，故見胃納欠佳，且脾失健運，水谷不化為津，覆成溼邪則至病情反覆不愈。
第三步：擬定治法。
刻下溼熱之象不顯，本虛之象猶在，遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，正如唐榮川在《血證論》中所述：“惟以止血為第一法……去血既多，陰無有不虛者，故又以補虛為收功之法”，本病患者受溼熱之邪所傷日久，太陰脾土惡溼喜燥，受累為巨，故應以補脾為主，兼以養心滋腎，脾旺則氣血生化有源，氣血並補，但應重在補氣，意即氣為血之帥，氣旺血自生，血足則心有所養，遂予益氣補脾、養血寧心滋腎之法，養氣血之源，安心神之動，固先天之本，絕溼熱之患。
補虛不忘補氣，補氣不忘理氣，《直指方·血榮氣衛論》曰：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。”氣為血帥，血為氣根，氣血相互依存，以氣血雙補，應輔以理氣，既可以使氣血旺盛，又可使氣血暢通，因此在前方上加用歸脾湯化裁之。
第四步：選方遣藥。
前方+歸脾湯。
歸脾湯原載嚴用和的《濟生方》，有心脾兼顧，氣血雙補之效，原方中無當歸、遠志，至明代薛己補此二味，使養血寧神之效尤彰。本案之心脾兩虛，以脾虛為核心，氣血虧虛為基礎，脾為營衛氣血生化之源，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，故方中以參、芪、術、草大隊甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生；當歸、龍眼肉甘溫補血養心；茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神；更以木香理氣醒脾，補而不滯，以防補益氣血藥膩滯礙胃。故張璐指出，“此方滋養心脾，鼓動少火，妙以木香調暢諸氣。世以木香性燥不用，服之多致痞悶，或洩瀉，減食者，以其純陰無陽，不能輸化藥力故耳。”全方共奏益氣補血，健脾養心之功，為治療心脾氣血兩虛之良方。
加用鮮生地，因生地黃有滋腎清熱涼血益陰生津之功效。李時珍對生地黃的評價是：“服之百日面如桃花，三年輕身不老。” 鮮生地可瀉火而涼血，氣清質潤，能清營血之邪熱，並具生津作用。傷津劫液之象可解；血熱得涼，則血不妄行，吐衄可止，斑疹可消。在此方中可制約參、芪、術、草、木香等甘溫之品之燥性，防止耗傷陰津。
處方：瞿麥12克，通草6克，萹蓄9克，車前子（包煎）15克，燈心草3克，山梔6克，滑石（包煎）30克，黃柏炭9克，酒炙川牛膝15克，茜草15克，川芎9克，當歸10克，白朮15克，黨參12克，炙黃芪30克，茯苓15克，遠志6克，酸棗仁（炒）15克，木香9克，鮮生地15克，炙甘草3克。
7劑，每日1劑，一劑煎2次，每次至200毫升方可，煎好後三次均勻混合，每次服用200毫升，兩餐之間服用各1次。
以此法為其辨證治療兩診（6月12日、6月19日）後，患者尿血消失，諸證鹹平。
變化：6月26日患者來門診隨訪時，其症狀讓我大吃一驚，她不但病情加重，尿色赤，尿頻，且排尿困難，淋漓不盡，但無尿痛，夜間輾轉反側難以入睡，口苦，不思飲食，大便秘結，數日一行，舌質紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑，尿常規示RBC 15/HP。詢問其病情加重的原因，從飲食、情緒、工作和生活狀態，到有無感染等誘因，均被其一一否定。我百思不得其解，續用5月28日方治療二診（6月26日、7月3日），諸證略有緩解，但尿常規RBC數仍維持在15～20/HP。
而7月10日再診時患者上述症狀又消失了，患者尿色復淺色清，排尿通暢，胃納佳，夜寐可，大便日行，色黃成型，舌淡，苔薄白，脈平滑，尿常規示RBC 3～5/HP。這些奇妙的變化無法歸功於我的醫術，沒等我追問病史，患者本人先告訴了我一個來自她家中的好消息——孫子到加拿大某大學讀書去了。原來患者病情發生轉折時，正逢其孫子高考結束，因未能考取國內心儀的大學，每日精神頹廢，不思飲食，其境遇和生存狀態嚴重影響到了患者本人，不但內心為孫子著急（可能比孫子還著急），還幫不上忙，但患者作為奶奶還是每日想盡辦法讓孫子高興起來，如做孫子愛吃的菜餚、給孫子買衣服等，患者的病情加重是因為情志失調和勞力過度造成的。而7月初其孫子通過某種途徑到加拿大某大學繼續深造，使患者的身心得到放鬆，加之中藥的作用，症狀也隨之消失。
其實，早在6月26日我就詢問過患者的情緒狀況，可是患者並未提及此事，這可能因為心理有一些東西是患者意識不到或者是不願意承認的。而心理的這些事情確是症情變化的關鍵所在，中醫認為七情皆可內傷，《醫學正傳》指出：“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，謂之七情，七情通於五臟：喜通心，怒通肝，悲通肺，憂思通脾，恐通腎，驚通心肝。故七情太過則傷五臟……”本案患者思慮過度，久傷脾氣，造成脾胃運化功能失調，則溼邪復生，而憂愁驚恐，擾亂心神，心經鬱熱，下移小腸，迫血妄行而致尿血。
本案患者的病情加重與好轉皆隨心理變化轉變，此時治療應心理與藥物並重，正如《素問·湯液醪醴論篇》指出：“精神不進，志意不治，故病不可愈”，而我並未給予心理干預，但由於患者心理情況的好轉，症狀最終得到緩解，這實為我與患者的幸運。試想，若患者的心理狀況進一步惡化，又未能給予及時適度的心理干預，其後果不堪設想，正如《醫宗必讀》強調“境緣不偶，營救未遂，深情牽掛，良藥難醫”。
故歷代醫家主張：“善醫者，必先醫其心，而後醫其身”，凡心之病當須用心藥治才能見效。於是，在隨後的診療中，我適時的給患者一些心理建議：如經常深呼吸，尤其是感覺緊張和情緒激動的時候；平時選擇些輕音樂聽聽；多參加集體活動；養寵物（後來老人家養了一對金魚）。此後，患者的情況一直很穩定，諸症平，血尿消失，每一二個月隨訪一次。
反覆：2008年6月12日，患者病情再作，症見：尿色變深，尿量正常，尿次偏多，夜尿一次，排尿通暢，無尿痛，伴有頭暈困重，嗜睡，胃納欠佳，大便可，舌淡苔薄膩，脈弦滑，尿常規示RBC 10／HP。
辨證思路：
第一步：明確診斷。
患者再次出現血尿，仍屬“血證之尿血”範疇。
第二步：辨別證型。明確病邪性質，本病患者此次發病為長江中下游地區的“黃梅季節”（上海氣象臺公佈為6月9號入梅），此時氣候炎熱，雨水較多，在溼熱蒸騰的客觀條件下，最易形成溼熱病邪，中人以病。李東垣《脾胃論》中指出“溼熱大勝，蒸蒸而熾”，溼性黏膩重著，故見患者頭暈困重，嗜睡，章虛谷曰“溼土之氣同類相召，故溼熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。故患者食減，不知谷味；溼熱內蘊，耗傷陰液，且損傷脈絡，故見尿血，正如《脾胃論·捲上·脾胃盛衰論》中提出：“夫脾胃不足，皆為血病。”
第三步：擬定治法。
患者已經過一年的治療，症情平穩，此次發病乃時令溼熱之邪所致，患者正氣未虛，應順天應時，祛暑利溼兼涼血止血。
第四步：選方遣藥。
清暑益氣湯加減：
西洋參15克，石斛12克，麥門冬9克，黃連3克，竹葉15克，荷梗9克，知母9克，劉寄奴15克，甘草3克，粳米20克，西瓜翠衣20克，玄參9克，紫草9克，小薊15克，白茅根9克。
清暑益氣湯出自《溫熱經緯》，方中西瓜翠衣清暑滌熱，生津利尿；西洋參、石斛、麥門冬、甘草、粳米益氣養陰生津；黃連、知母、竹葉、荷梗清暑洩熱。諸藥共湊清暑益氣，養陰生津之效。筆者在此基礎上加入劉寄奴，《本草新編》載：“寄奴性善走迅，入膀胱，專能逐水。凡白濁之症，用數錢，同車前子、茯苓利水之藥服之，立時通快，是走而不守……血欲外出，寄奴逐之，血不敢外出矣，此反治之道也。”在日常生活中浙江的山區居民喜歡採摘它煎湯代茶飲，可以清熱祛暑，解毒消瘡，涼血止血。本病患者此次發病，蓋因黃梅季節，溼氣大旺，故加用劉寄奴，從時令之旺氣，以瀉脾胃之客邪，而補金水之不及也。再配以玄參、紫草清熱涼血；小薊、白茅根涼血止血已達暑祛、血止之效。
7劑，每日1劑，一劑煎2次，每次至200毫升方可，煎好後均勻混合，每次服用200毫升，兩餐間服用各1次。
現狀：服藥後5日，諸證好轉，6月17日複診時，諸證鹹平，尿常規示RBC 3～4/HP。目前患者每月隨訪，至今未有反覆。
以此案為例，尿血的病因可以概括為：
1 環境因素——風邪外襲，首先犯肺，肺失宣降，不能通調水道；表邪化熱下迫，灼傷絡脈導致小便出血。如《諸病源候論·小便血候》說：“風邪入於少陰，則尿血。”外感火熱之邪，太陽經脈受累，傳經入裡，熱結膀胱，血絡受損，發為尿血。或者復感風熱之邪，由表入裡，侵犯營血，火毒內蘊，迫血妄行，血溢水道，而成尿血。
2 心理因素——情志內傷，憂愁驚恐，擾亂心神，心經鬱熱，下移小腸，迫血妄行而致尿血；亦由肝膽火熱之邪，結於下焦，以致熱擾血分，損傷脈絡，則成尿血。
3 體質因素——陰陽偏盛，素體陽盛或者熱病之後，灼津傷陰，或者失血日久，傷及陰液，水不濟火，相火妄動，灼傷脈絡，故小便帶血。
4 生存方式——飲食不節，思慮勞倦，損傷脾胃，脾失健運，中氣不足，統攝無力，血不循經，滲於膀胱，或者平素嗜好辛辣、菸酒，蘊積於內，日久化熱，注於下焦，灼傷血絡；或房事過度，或者久病及腎，腎之精氣日虧，固攝無力，或者腎陽衰微，下元空虛，封藏失職，乃致血隨氣下；或者過用寒涼藥物，以致血凝不暢，瘀血內積留於下焦，壅阻脈絡，絡破血溢，滲於膀胱；或過用溫熱藥物，虛火內動，灼傷脈絡，發為尿血。
5 偶然因素——外傷或者手術之後，血絡受損，發為尿血。
本病患者排除偶然因素，其體質、心理、外在環境、生存方式等都對本病的治療及預後具有重要的影響，所謂整體觀念，即是中醫學對於人體本身及身心的統一性、完整性，以及對人與自然相互關係的整個認識。
首先，機體是一個整體。人體是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統“內屬於臟腑，外絡於肢節”的作用而實現的。五臟是代表著整個人體的五個系統，人體的所有組織器官都可以包括在這五個系統之中。人體以五臟為中心，通過經絡系統，把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官聯繫成有機的整體，並通過精、氣、血、津液的作用，來完成機體統一的功能活動。這種五臟一體觀充分反映了人體內部器官是相互關聯的，而不是孤立的，乃是一個統一的有機整體。以本病人為例，初診時為本虛標實之證，本虛以心脾腎虛為主，標實則為溼熱瘀阻，本虛使溼熱瘀滋生致病，溼熱化瘀又損傷三髒致氣虛血虛，再去除溼熱瘀等致病因素後，對心脾腎氣血進行的綜合調護，才能有效地維持機體的正常運轉，防止疾病的復發。
其次，神形是一個整體。《黃帝內經》多次提示人們：“失神者死，得神者生也”、“得神者昌，失神者亡。”情志是神的重要表現形式，人有七情五志，《黃帝內經》將其分屬於五臟：心志喜；肝志怒；脾志思；肺志憂；腎志恐。七情和五志皆由五臟功能化生，是人之常情，缺一不可。七情和五志的表現形式不一樣，七情是在外來刺激作用下表現於外的情緒，五志是在外來刺激作用下隱藏於內的志意。《靈樞·本藏》強調：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。”說明正常情況下，七情和五志在維持身體健康過程中的地位和作用是無可取代的。情志過用或失控容易導致疾病，甚至是重要的致病因素，伴隨科技發展和進步、人類經濟條件的改善和社會複雜化，情志對健康和疾病的作用與影響也日趨明顯。《素問·舉痛論篇》特別指出：“怒則氣上”、“喜則氣緩”、“悲則氣消”、“恐則氣下”、“驚則氣亂”、“思則氣結。”以本案為例，患者6月26日～7月10日的病情變化就是情志作用使然，起初原來患者病情發生轉折時，正逢負向情緒聚集，憂慮、焦急、無助纏繞著患者，造成心、脾受損，溼熱內生，造成病情反覆，而7月10日負向情緒的消失，使患者機體功能趨向正常，輔之中藥內服，症狀很快便隨之消失。
第三，天人是一個整體。不僅人體本身是一個有機的整體，而且人體與自然界也存在著對立統一的關係。人生活在自然界之中，自然環境中存在著人類賴以生存的必要條件，同時，自然界的變化又直接或間接地影響著人體，而人體通過各種感覺器官與自然環境相接觸，受自然變化的影響，並在生理、病理等方面發生相應的反應。屬於生理範圍內的，即是生理的適應性；超越了這個範圍的，即是病理反應。形成了中醫學獨特的“天人相應”觀點，如《靈樞·邪客》說：“人與天地相應也”，《靈樞·歲露》亦說：“人與天地相參也，與日月相應也。”說明人的生命活動規律與自然界的變化是息息相關的。以本案患者為例，今年“黃梅季節”的到來，也造成其病情反覆，只順應時令予服清利暑溼之劑，便可將病情很快就穩定下來了，可見順天應人的治療有四兩撥千斤之功。
總之，千般疢難，不越三條，中醫的整體觀要求我們治療時，不但要考慮病人身體的整體性，還要注意神形的整體性，更不能忽視天人相應的外在環境的影響。