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蛋白尿
主編/呂郁哉
蛋白尿
作者/朱進忠
慢性腎炎或腎盂腎炎的症狀消退或大部分消退後，繼續保持大量蛋白尿，甚或合併紅細胞、白細胞、管型的問題，長期未能徹底解決。這種情況有的應用激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤、氮芥、氯喹、消炎痛等可以緩解，有的暫時緩解以後，剛剛停藥不久又有大量的蛋白尿出現；有的則始終不見緩解，所以很多臨床工作者紛紛從中、西藥的配合上找辦法或從中藥上想辦法。例如：有的主張用固澀藥，有的主張用黃芪、黨參，有的主張用活血逐瘀，有的主張用清熱解毒等，但是由於臨床上不能獲得廣泛的驗證，所以一直不能普遍推廣。
對於這個問題，我在1964年以後，曾經進行了一點探索，但至1973年沒有取得一點進展。長期的、反覆的挫折教訓，使我認識到：單純的，生搬硬套的採用別人的經驗是行不通的。為此，我又反覆的學習了辨證論治的概念。《說文》說：“辨，判也。”《廣韻》說：“辨，別也。”證，《增韻》認為是“候”和“質”的含義，《宋書·沈約自序》認為是證據。《傷寒論》《金匱要略》兩書被認為是具體應用辨證論治於臨床的先驅，它明確地闡明證、脈是進行辨證論治的兩大依據。而細察治療慢性腎炎、慢性腎盂腎炎大量蛋白尿的方劑和使用方法，大都違反這個原則。
在脈、證並重原則指導下，我對一些病證進行了認真的觀察，發現大量蛋白尿的患者，大都具有以下特點：
①全身沒有任何自覺症狀，僅有尿色黃赤，脈沉弦細澀；
②全身沒有任何自覺症狀，僅有尿色黃赤，排尿時泡沫多，脈弦細澀；
③全身無任何自覺症狀，僅有尿色黃赤，脈滑小數；
④全身無任何自覺症狀，僅見尿色黃赤，面色㿠白，脈弦滑稍大；
⑤僅見尿色黃赤，咽喉幹痛，脈浮；
⑥僅見口渴口乾，尿黃赤，舌苔薄黃或薄白，舌尖紅赤，脈細；
⑦僅見口乾口渴，尿黃赤，舌苔白，舌尖紅，脈弦滑；
⑧僅見面色㿠白，口乾口渴，尿黃赤，脈虛弦滑；
⑨僅見面色㿠白，口乾口渴，尿黃赤，腰痠，脈虛弦滑；
⑩僅見面色㿠白，輕度浮腫，口乾口渴，腹滿納呆，腰痠，尿黃赤，脈虛弦滑；
⑪僅見面色㿠白，輕度浮腫，下肢沉重，尿黃赤，腰痠，脈虛弦滑；
⑫下肢浮腫，沉重乏力，尿色黃赤，舌苔黃，脈浮滑等。
事實證明，這些患者都沒有明顯的脾虛、腎虛、瘀血脈證，或很少具有脾虛、腎虛、瘀血的脈證。從此以後，我就以事實為根據對慢性腎炎、慢性腎盂腎炎的大量蛋白尿者進行了觀察。
例如：凡見尿黃赤者，即根據情況酌加知母、黃柏、連翹、瞿麥、萹蓄、茯苓、澤瀉、茅根、木通；
咽喉疼痛，鼻幹者，酌加桑葉、蟬蛻、殭蠶、蘇葉、牛蒡子、薄荷；
若咽喉幹痛久久不愈者，酌加元參、麥冬、生地；
口乾渴較甚者，酌加花粉、知母、生地、山藥、元參，甚者加大黃、滑石；
舌尖紅赤者，酌加木通、滑石、連翹；
面色㿠白者，酌加黃芪、人參、黨參、麥冬、五味子、當歸；
面色萎黃者，酌加健脾除溼之蒼朮、白朮、苡米、山藥、青皮、陳皮；
腹滿納呆者，酌加蒼朮、白朮、青皮、陳皮、茯苓；
腰痠者，酌加生地、五味子、山萸肉；
脈浮者，酌加蟬蛻、蘇葉、薄荷、桑葉、牛蒡子、殭蠶；
脈滑者，酌加清熱之知母、黃柏、蘆根、花粉，或化痰之半夏、竹茹、陳皮、桔梗；
脈虛者，酌加補氣養陰或補氣養血之黃芪、當歸、人參、黨參、麥冬、五味子；
脈濡者，酌加山藥、苡米、白朮、扁豆；
脈弦者，酌加附子、肉桂；
脈澀者，酌加溫陽之附子、肉桂，活血之益母草、桃仁、紅花，理氣之青皮、陳皮。並分別根據桑菊飲、生脈散、防己茯苓湯、防己黃芪湯、當歸補血湯、橘皮竹茹湯、瓜蔞瞿麥丸、六味地黃湯、資生丸、導赤散、升降散、芪脈地黃湯、十味溫膽湯、參芪丹雞黃精湯進行化裁，初步取得了一些療效。
例如：宋某，男，11歲。慢性腎炎3年多。先在某院以激素、環磷酰胺等治療兩年多，後又配合補脾補腎藥治療一年多，雖然浮腫已經消退，但卻明顯的出現向心性肥胖，尿蛋白++，紅細胞+，白細胞+，激素減量後，尿蛋白很快上升至++++，紅細胞++，白細胞++，顆粒管型2～3個。並反覆感冒，咽喉幹痛，疲乏無力，尿黃赤，腹滿，舌苔黃白微膩，脈虛大弦滑。
綜其脈證，診為氣陰兩虛，溼熱不化，乃擬補氣養陰，燥溼清熱之劑，芪脈地黃湯加減：黃芪15克，麥冬10克，沙參10克，五味子10克，生地15克，山藥15克，生苡米15克，蒼朮15克，白朮10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，茅根30克。
服藥2個月後，反覆感冒、咽喉疼痛、疲乏無力、食慾不振等均明顯改善，但此時因停激素太快，尿蛋白反而由++增至+++，紅細胞+，白細胞+。此時患者因看不到中藥的明顯療效，特別是發現尿蛋白反有增多的情況，又加激素內服。再審脈證，除咽喉疼痛，痰多，尿黃赤外，脈已轉為浮象，此乃氣陰大復，風熱未除耳，乃擬疏風清熱，化痰利咽之劑。
處方：蟬蛻9克，殭蠶9克，桔梗9克，甘草9克，牛蒡子9克，蘇葉9克，連翹9克，茅根30克。連續服藥2個月後，又停服西藥，但此次停藥後，尿蛋白不但沒有增加，反而降至+，紅細胞、白細胞偶見。又繼服上方一個月，尿蛋白不再下降，咽喉幹痛繼續存在。再審脈證，除小便黃赤外，脈見弦澀不調，別無所苦，此風熱已除，膀胱之陽氣衰之故耳。乃擬肉桂1.5克以溫膀胱助氣化，知母15克、黃柏15克、茅根30克以除溼熱。服藥兩個月後，諸證消失，尿常規正常，而愈。
馬某，男，15歲。慢性腎炎一年多，經激素、環磷酰胺、中藥等配合治療浮腫消退後，尿蛋白仍然持續在+++到++++之間，紅細胞、白細胞少許，透明管型、顆粒管型各1～3個。邀餘診視，初以益氣養陰，燥溼清熱治療一個月，病無進退。停西藥觀察，一個月後，病情未見加重。再審脈證，口乾而渴，尿黃赤，脈弦澀不調，別無所苦，乃以瓜蔞瞿麥丸加減予之。
處方：天花粉12克，山藥30克，瞿麥12克，茯苓10克，附子1.5克。服藥3個月，尿檢查已完全正常。但感冒後，仍有蛋白微量出現，此風熱所致耳，予疏風清熱之劑6劑而愈。
李某，女，23歲。慢性腎盂腎炎2年，前醫以中藥、抗生素等治療後，雖然尿急尿頻尿痛已經消失，尿培養已無病原菌。但仍經常疲乏無力，食慾不振，噁心痰多，失眠心悸，口乾咽痛，尿蛋白+++，紅細胞++，白細胞+，膿球少許。審其面色㿠白無華，脈虛大弦滑。綜合脈證，診為氣陰兩虛，痰熱不化。治以益氣養陰，化痰清熱。
十味溫膽湯加減：黃芪15克，當歸10克，麥冬10克，黨參10克，五味子10克，竹茹10克，半夏10克，陳皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，遠志10克，知母10克。
服藥三週後，精神、食慾、睡眠等證均好轉，尿蛋白++，紅細胞，白細胞少許，膿球消失。根據效不更方的原則，又服原方一個月，除口乾，舌苔白，舌尖紅赤外，症狀大部消失，尿蛋白亦減為+，紅細胞、白細胞消失。
但此時再繼續服用一個半月卻不見明顯效果。診其脈沉滑小數，舌尖紅赤，乃雲：心火下移於小腸所致也，乃擬導赤散。
生地10克，木通10克，甘草10克，竹葉10克。半月後，查尿蛋白微量，但此時脈象見微澀，乃改予：附子10克、知母10克、黃柏10克，一週後複查尿蛋白消失。其後為防止復發繼服上方20劑，尿連續檢查7次，均正常。
耿某，男，25歲。慢性腎炎二年多，經中、西藥治療後，雖然腹水、全身水腫均已大部消失，但仍時見下肢輕度浮腫，腰痠乏力，噁心嘔吐，腹滿不適。細審其證，除以上證候外，並見面色㿠白，舌苔白，舌質淡而暗，面微浮，脈虛大弦滑，尿蛋白++++，紅細胞100個，白細胞20個，顆粒管型3個，透明管型2個。
綜合脈證，診為脾腎俱虛，溼熱下注，為擬補氣養陰，除溼清熱，芪脈地黃湯加減：黃芪15克，黨參10克，麥冬10克，五味子10克，當歸10克，山藥10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，生地15克，茅根30克，苡米30克。服藥3劑後，噁心嘔吐消失，浮腫、乏力、食慾不振，腰痠等症好轉。
宗效不更方意，繼服上方20劑，浮腫消失，尿蛋白減為++，紅細胞+，白細胞+，又服藥2個月，諸證消失，尿蛋白+，紅細胞、白細胞少許，但連續服藥60劑後，尿蛋白卻不見減少。審其脈弦細澀，改予瓜蔞瞿麥丸，30劑後，尿全部正常。
消蛋白九法
作者/張炳厚
腎炎的治法頗多，效果相對穩定。一般而言，治療腎炎隨著症狀的好轉與消失，尿蛋白也隨之減少或消失，也有一些病例症狀全失，唯尿蛋白猶存，單獨消尿蛋白治療十分棘手，現將我的治療經驗介紹於下。
1.健脾補氣
可用補中益氣湯，香砂六君子湯，黃芪粥（黃芪30g，赤小豆60g，糯米60g）煎粥常飲。
2.溫脾補腎
用溫補地龜湯加生曬參3g（或黨參20g），鹿茸3g，紫河車10g。
3.陰陽雙補
用雙補地龜湯加鹿角霜20g，或用地黃飲子。
4.氣血雙補
用當歸補血湯合八珍湯。
5.清熱利溼
用清補地龜湯加石韋、白茅根。
6.滋腎養陰
用緩補地龜湯加山藥、益智仁。
7.固腎澀精
用澀補地龜湯或萆薢分清飲，或縮泉丸，或用九龍丸(金櫻子、枸杞子、山萸肉、蓮子肉、當歸、熟地、芡實、茯苓)。
8.單純消蛋白法
蟬蛻燉牛肉或蘇葉煎田螺絲。
9.活血化瘀法
桃紅四物去生地加益母草、丹參、板藍根、金銀花。
以上九法僅供參考，望讀者加以試用。
第一篇來源《中醫醫案醫話集錦》，甘肅人民出版社出版，主編/呂郁哉等；第二篇來源《中醫臨證經驗與方法》，人民衛生出版社。作者/朱進忠；第三篇來源《神醫怪傑張炳厚》，中國中醫藥出版社，主編/張炳厚。轉載請註明出處。
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