醫家李可用附子

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醫家簡介

李可老中醫,當代著名醫家,以擅長應用大劑量附子而著稱,崇尚扶陽理念,精研鄭欽安陽主陰從論之理,重劑應用以附子為主的方劑治療奇難雜症,療效卓著,受到當代眾多臨床醫家的研究與學習。

繼《李可老中醫急危重症疑難雜病經驗專輯》出版之後,又有門人弟子整理出版了《跟師李可抄方記·腫瘤篇》、《李可學術經驗學步實錄》等著作問世,現就其應用附子的經驗整理歸納如下。

附子的劑量探索

近代由於受教課書的影響,附子的用量一般在10g左右,而且還註明要先煎,這樣的方法已經成了當代應用附子的定律。李可老中醫認為:為什麼中醫救治心衰垂危重症乃生死參半?細究其原因,不外乎兩點,一是歷代醫家用傷寒方,劑量過輕,主藥附子,僅10g左右。

二是考《傷寒論》四逆湯原方,用生附子1枚,按考古已有定論的漢代度量衡折算,附子1枚,約合今之20g,假定生附子之毒性與藥效為制附子之兩倍以上,則《傷寒論》原方劑量所用附子,相當於現代制附子40~60g,而歷代及近代用四逆湯僅為原方劑量的1/6~1/10。如現代教課書四逆湯劑量常為制附子6~10g(先煎),乾薑10g,炙甘草6g。象這樣輕的劑量,李可老中醫認為要救生死於頃刻,誠然難矣!

李可老中醫為了探索附子的用量,歷經9年的時間,在臨床上一步一步地進行摸索。1961年7月,曾治1例60歲垂死老婦時,患者四肢冰冷,測不到血壓,摸不到脈搏,僅心口微溫,呼吸心跳未停,遂破格重用制附子150g,於四逆加人參湯中,武火急煎,隨煎隨喂,1小時後終於起死回生。

由此之後,李可老中醫認為,凡用經方治大症,一定要辨證得當,見機即投,不可猶豫;二是要掌握經方的基礎有效劑量,一次用足,大劑頻投,日夜連服,方能阻斷病勢,解救危亡。

經數十年的臨證考究,李可老中醫以經方原方折半量為準(即按張仲景《傷寒論》中論述的劑量),此點又為80年代後考古發現漢代度量衡所證實,即漢代一兩,合現代15.625g。不僅是先期上海柯雪帆教授已有專著論述,並經臨床驗證,合乎實際情況。

《經方劑量揭秘》一書證實,考證所得經方劑量,一兩摺合13.88g,符合經方藥物組成配伍及用量比例。而近年來的多次經方學術會議中,都基本認同上述觀點,認為一兩摺合3g的折算方法,背離了經方的原義。

用一兩折算13.8g(李可認同15g)劑量的附子,李可老中醫認為,此量可救重危急症,可收到一劑知、二劑已,有攻無不克之奇效。更為有趣的是,李可老中醫運用這樣大的劑量附子組方,尤為擅長用破格救心湯搶救瀕危病人,使數以千計的垂危病人得以起死回生,真的是一劑知,二劑已,遐爾聞名於當地。

與此同時,李可老中醫認為,若低於(一兩折算15.6g)這樣附子的劑量,去治療這些瀕死病人則無效,或緩不應急,貽誤病機,誤人性命!回顧中醫歷史,自明代醫界流行“古之一兩,即今之一錢”之說,數百年來,已成定律。習用輕劑,固然可以四平八穩,但卻閹割了張仲景學術思想中最為優秀的部分內容。

《經方劑量揭秘》一書中提到,若按一兩附子摺合13.8g計算,與一兩附子摺合3g劑量,組成大劑量四逆湯組與小劑量四逆湯組進行對比試驗,觀察其對小動物失血性休克升壓的作用,發現大劑量附子四逆湯組有顯效,而小劑量附子四逆湯組無效。

結果提示:用附子組成的四逆湯作用與其劑量呈正相關。這一結果也證實了,李可老中醫以摸索應用的附子大劑量,不僅有歷史依據,同時也有實驗依據,證明其有效性。

因此,李可老中醫認為,只有革除這一陋習,走出誤區,中醫才能治大病、治危病、治重症,而且近些年火神派學術思想的熱潮,足以證明了李可老中醫的預見性。

附子的應用劑量

李可老中醫不僅從臨床上探索出了附子的劑量,張仲景時代的一兩摺合現代的15g左右,同時應用張仲景時代的附子應用劑量為參照,結合不同的病症,形成了自己應用附子的特色劑量。

如他治療各種心衰的破格救心湯為例,其制附子用30~100~200g之間,經治萬例病人以上,垂死病人有24小時用制附子500g以上者。李氏認為,當心衰垂危之時,病人全身功能衰竭,五臟六腑、表裡三焦,已被重重陰寒所困,生死存亡,繫於一髮之際,陽回則生,陽去則死。

非破格重用附子純陽之品的大辛大熱之性,不以雷霆萬鈞之力,不能斬關奪門,破陰回陽,而挽垂絕之生命。況且以附子為主藥,附子的劇毒,正是其起死回生藥效之所在。

關於這點認識,近代的動物實驗研究,以附子為主的四逆湯方,大劑量對各種動物休克均有很好的救治作用,而小劑量附子為主的四逆湯卻沒有這樣作用。進一步論證了李可老中醫臨床應用大劑量附子的科學論斷。

近代動物實驗表明,附子的劑量與治療作用,呈明顯的量效關係。而李可老中醫在幾十年臨床上應用附子觀察,也充分證明了附子的劑量與作用療效,有顯著的量效關係。但李可老中醫認為應用附子劑量不僅是要精確的辨證,同時還要兼顧病人的合併兼雜證候,才能取得良好的臨床效果。

近些年李可老中醫診治奇難雜症較多,對附子的劑量上應用又有了新的突破 。

如治療癌症,制附子起手用量多在100g左右,然後依病人的耐受程度,逐漸遞增到200g、300g、400g,直至達最大的臨床治療效果。重症癌症患者,如果對用制附子大劑量效果欠佳者,常用生附子30~60g,以取得攻毒扶正之雙重作用。

李可老中醫應用制附子治療重症或癌症病人,常常是用制附子逐漸加量的方法,以達到最大的治療劑量。一般採用兩種方法:一是他用附子成倍增加,如首次用制附子45g,二診之後加制附子為90g,三診制附子加至150g,再診加之300g,直至達到最大療效。

另一種方法是,制附子起始量為60~100g,以每天逐漸增加10g的方法,即每服1劑中藥,就增加10g的制附子,直至達到最大劑量200~300~400g,以求臨床上最佳療效。

如1例淋巴瘤患者,李可老中醫指導學生,其附子由初始劑量100g,附片逐日疊加10g,至達到300g、800g、900g、1000g,最後改用生附子30g,終於挽回重症,臨床治癒。但取得臨床療效之後,制附子或生附子用量,應即減為小量,或是原劑量減去30g進行維持治療。

又如1例多發性骨癌女性,58歲,初治制附子100g,採用附子逐日增加10g的方法,達到150g、200g、300g,病人疼痛減輕之後,立即改制附子100g進行維持治療,最後為取得最大的療效,又用生附子30g、生川烏30g,進行強化治療效果。

李可老中醫在治療內科疑難雜症的時候,制附子的初始劑量一般用100g左右,然後依據病情,可逐日疊加到制附子200g、300g,取得療效後,立即減量,用中小劑量制附子90~100g之間進行維持。

至於為什麼李可老中醫在治療疑難雜症之時,要逐日疊加附片的劑量,他認為:應用附片一定要出現“瞑眩效應”後,才能達到臨床上的最佳療效。這是因為,人體陽氣在與陰邪爭鬥過程中,如果人體之陽氣無法與陰邪抗爭,那麼只能眼睜睜地看著自己的病情在一天天地惡化,而也無力迴天。

要想改變這種陰盛陽衰的局面,只有逐日疊加制附片的用量,以便促進人體陽氣的回升,當陽氣回升到人體已經能與陰邪相抗爭的時候,這時候就會出現“瞑眩反應”,才是人體強大的陽氣在附片的鼓動之下。

所能做出的最大排陰邪反應,這時候人體才能由原來的陰盛陽衰狀態,逐漸恢復到人體以陽氣為主、陽主陰從的生理狀態,人體才可以真正走出病魔纏身的境地,恢復到人體“陰平陽秘”(《內經》)之狀態。

附子的藥效反應

一個合格的經方醫家,能否過了附子藥後反映,是其恆量的重要標準。李可老中醫擅用重劑附子,不僅對附子的藥效反映瞭如指掌,同時為了使附子達到最大的療效,一定要使附子達到鄭飲安所說的“陽藥運行,陰邪化去”之表現,出現“瞑眩”,即眩暈倒跌,或昏厥一時後甦醒等。

即《尚書·說命》中所說:“藥不瞑眩,厥疾勿瘳”。也就是說,服用附子達不到“瞑眩”者,其病是難以治癒的。

李可老中醫近些年所治療的奇難雜症,使用附子的劑量不僅初診時較大,而是為了達到“瞑眩”反映,往往是附子劑量成倍增加,或是附子逐日疊加,直至吃附子達“瞑眩”反映之後,才減附子量而用維持量服藥。

鄭欽安在《醫法圓通·服藥須知》中,詳細地記述了附子服後的藥效反映,而筆者在《火神派扶陽第一要藥——附子》中,更是收集了國內眾位醫家記錄的藥效反映特點。

但筆者細讀李可老中醫的著述之中,發現其對附子反映的記錄不僅詳細,同時許多的症狀表現也比較典型,具有重要的臨床參考價值,總結主要有以下幾方面:

1
陰證轉陽發高熱

李可老中醫認為,陰陽的轉化,也是以病人正氣的修復為轉機。陰證,用藥得當,正氣來複,伏邪由裡出表,陰證化陽,為向愈。陽證,過用苦寒,損傷脾腎,陽證轉陰,則纏綿難愈。

如治1例女性陽虛狼瘡患者,溫通重劑(當歸、吳茱萸各50g,桂枝,白芍、細辛15g,炙甘草、通草、附子各30g,肉桂30g,生薑125g)三劑服用之後,患者突然出現寒顫高熱,體溫達40.5OC。後經因勢利導而治得愈。

故此,李可老中醫認為,這是因為寒邪久伏,得溫陽之助,陰證轉陽,逐且化熱外透之機,故而出現高熱。這也就是人體在藉助陽藥運行之際,強烈的逐陰邪反映,邪正相熾,故而發高熱。此時,除做積極的應對治療之外,李可老中醫認為,一定要時刻注意保護病人的正氣,以防過而傷正。


2
瘤腫脫落


《內經》中認為:“陽化氣,陰成形”。故凡成形之瘤腫物,均因是陽氣不化,乃至腫物而形成。而重用扶陽藥物附子之後,人體陽氣振奮,打通了腫瘤之間的道路,故此成形之腫瘤便會脫落從腔道排出。

如李可老中醫治直腸癌白血病1例,曾出現反覆便出大豆般爛肉、腫瘤、肛門部腫瘤脫落塊,而且是隨著附子扶陽之品的大劑服用,從肛門中經常脫落腫物數塊。

中間還伴有排黑血便、膿團、淡紅水,肛周腫脹出血,並不斷排出脫落瘤體。這些異物脫落外排現象,李可老中醫認為均是佳兆,均是由陰轉陽,陰邪化去之表現,要成竹在胸,千萬不要被這些現象迷惑。

3
暝眩反應

李可老中醫擅大劑應用附子,特別是附子逐日加量10g,以求出現“瞑眩反應”。因古人云:“藥不瞑眩,厥疾弗瘳”(《尚書·說命》),這是古人留下的寶貴治療經驗。有一些重病痼疾,服藥之後出現眩暈昏厥、嘔吐、腹鳴轉矢氣、瀉穢等現象,即是瞑眩。

李可老中醫認為,一旦出現瞑眩反應,必是非常之效,是佳兆,乃是身體自我修復的一種特殊現象。出現了這種瞑眩反應,不必害怕,不要亂動病人,但要預防護理好,避免摔傷等危險。

李可老中醫及其弟子們,經常接到重症患者服藥後出現瞑眩反應的電話,告知患者大多幾秒鐘至幾分鐘就可恢復知覺,之後還會嘔吐、腹瀉等持續半天,自然可恢復。

瞑眩反應有一種特殊的表現,就是忘事。李可老中醫指導學生治療某男性33歲,患不穩定性心絞痛發作。服制附子100g之後,在吃藥過程中,每天覺得迷迷糊糊——即輕度瞑眩反應,且因此而將銀行卡丟失3張,後來連駕駛證也丟了。此後病癒,全身不適症狀消失。這種忘事,其實就是典型的瞑眩反應輕度現象。

瞑眩反應是陽藥起效的一種特殊現象,也就是陽氣奮力驅逐陰寒之邪的劇烈爭鬥過程,當陰邪散去,陽氣回升之後,瞑眩反應也就過去,病情才能轉入坦途。李可老中醫及其弟子們當親自試藥服生附子的時候,也出現了類似的瞑眩反應。

他們認為,這種反應與藥量大小無關,而與其自身的體質密切相關。同時還認為,這種反應是可遇而不可求的,並不是所有的服附子者都會出現。特別是一些小病輕症,治療過程中不必出現這種瞑眩反應更好,同樣也能達到愈病之目的。

4
全身性熱感

李可老中醫指導學生治療1例淋巴瘤患者,當制附子服用800g時,出現“腹中火燒火燎”,伴全身汗出如洗,約半個小時換1次睡衣,再次服制附子800g後,“頓覺腹中如熱浪翻湧,下至雙膝,上至胸中,一浪接一浪”。

同時腹痛消失,並嘔吐大量粘稠頑痰,並有一指甲蓋大小塊狀物被吐出,隨即又出現“不能睜眼,欲喊家人幫助,卻不能說話,意識清楚,無心悸”,一刻鐘內出現八九次瞑眩反應。當服制附子900g時,服藥1/3的量後,“頓覺胸熱、頭面熱汗,陰囊下(至陰穴)發熱感”。

服制附子1000g之時,服藥後突然出現瞑眩反應(即服藥後突覺一身不適,昏昏欲睡,能聽到女兒的呼聲,自覺聲音由遠及近,不能應答,睜眼,約10分鐘後清醒),然後出現口、舌及周身麻,覺得有“陣陣熱氣走竄”,雙下肢有小泡破感,頻頻矢氣,雙膝關節涼,一身津津汗出,暢快。最終病人得以治癒。

又如李可老中醫指導學生治療冠心病危症案,患者服制附子100g時,服藥2次,出現“全身性發熱,腹中雷鳴,面、唇、舌、甲轉紅”,從此病人進入坦途而病癒。

上述病人出現身體烘熱感,正是附子之大辛大熱藥物的作用表現,同時也是附子扶助人體陽氣,人體陽氣回升,與附子之熱一道奮力驅逐陰寒之邪的劇烈反映,也就是鄭欽安所說“陽藥運行,陰邪化去”之典型的表現。

5
陰寒邪毒從虛處發

李可老中醫認為:人體五臟六腑,五官九竅,四肢百骸,皮毛筋骨,一處陽氣不到便是病。既然陽氣不到之處便是陰寒之邪積聚之所,當應用扶陽藥附子之後,振奮人體陽氣之時,這些積聚在各處體表之陰邪,就會乘熱而出,故而可出現諸多的表現。

如17歲女性紅斑狼瘡病人,當服用制附子135g複方湯劑時,出現面頰、指肚、小關節不斷透發紅疹、紅斑、小結節,腰、腿部大結節多個,旋起旋消,全身脫殼一層,最後終於病得治癒。

李可老中醫指導學生治療某女,65歲,關節炎病,服制附子100g湯劑第8天的時候,發現膝蓋處生一包,又把制附子用到120g繼續服用6劑後,患者請教西醫認為是附子中毒,經理化檢查未發現什麼肝腎損害,最終病人因無法理解而中斷服藥。

至於為什麼會出現這種情況,他分析認為:因該病人年紀較大,久病耗傷元氣,本氣自衰,機體被重寒所困,日久隨自身本氣越虛,寒邪便隨之入裡;邪之入路便是邪之出路,今本氣自旺(在附子扶陽之助正下),伏邪自退“起包”,只是伏邪外透的一種方式而已。

 

李可老中醫指導學生治療1例:老年90歲的重症患者,經反覆大劑附子、天雄等複方治療後,病情由危轉安。之後由於陽氣的回升,患者身髮帶狀皰疹,這只是體內之寒溼之陰毒邪氣,透過皮膚向外發洩而已,即由裡及表而出之陰寒邪毒,可惜而後來西藥治療不當病人最終不治。

服附子後的藥效反應,在李可老中醫的專著及指導學生的著作中,記錄地都比較詳細。這些反應除一般性發汗、發熱、感冒、吐痰、咳嗽、腹瀉、腸鳴、麻木等表現之外,上述5種反映表現,均是在一般的病證當中比較少見的,正確幫助病人渡過這些激烈的關口,對於疾病的恢復是非常重要的。

李可老中醫認為:病的來路,亦是病的去路。特別是從表而來的病邪,由陽化陰,即由陰轉陽之際,大都表現出突然的感冒、發熱、咳嗽等陽證之表現,李可老中醫認為諸多的病邪是由太陽而入裡,只有從裡出表,由太陽而出,最終才能使病人得以治癒。

縱觀李可老中醫的經驗方藥,均是以經驗方為基礎,大都在破格救心湯的基礎之上靈活化裁。有學生統計了李可老中醫2006年到2007年間收集的470張處方,進行用藥規律性分析。

使用頻率超過50%的處方用藥是:制附子(含川烏)佔84.32%,姜(乾薑、生薑、姜炭)佔91.68%,桂(桂枝、肉桂)佔56%,參(曬參、紅參、黨參)佔75.11%,炙甘草佔78%。

從這些藥物組成來看,這就是典型的附桂理中湯(去白朮),這恰恰證明了李可老中醫扶陽理路,是放在理中湯的框架裡,加桂附而成為桂附理中湯的原形。這就給我們一個很好的啟示,扶陽理念,其著重點始終是放在脾腎上,這樣對於我們治療諸多的疑難雜症都是一個很好指引與啟迪。

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