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頑固性腹脹是指合理應用一般辨證施治而無明顯療效者。這類患者臨床並不少見。有的因腹脹頑固、診斷不明行開腹探查也無陽性發現。病因治療無從著手,對症處理反應亦甚差,然從整體辨證、變通施治,常可取得較為滿意療效。茲就其成因及辨治,擇要介紹如下。
肝主疏洩,脾主運化,肝脾不調,是腹脹的重要成因。腹脹初期,調和肝脾,理氣除脹行之有效,頑固性腹脹則大為不然。因其病理生理較為複雜,且有些易為忽略。現就其主要特點歸納如下。
《內經》雲:“肺主一身之氣”、“諸氣噴鬱,皆屬於肺”。肺的生理功能,有宣發和肅降的作用。宣發是指由於肺氣的推動,使氣血津液得以輸布周身,內而臟腑經絡,外而肌肉皮毛,無所不至。若肺氣不能宣發而壅滯,則可導致胸悶、腹脹。肺氣以清肅下降為順,肅降不能則氣鬱而脹。此外,生理上肺與大腸相表裡,肅降失司,津液不能下達,則可見便秘腹脹。又可作為第二病因,更進一步影響肺之宣肅氣化功能,而加重腹脹。
其特點如腹脹伴胸悶或咳嗽、氣短,腹脹的增減常與咳嗽進退程度相平行,多有大便秘結不暢,苔薄白或微膩,脈浮,右寸尤顯。治宜宣肅肺氣,取《和劑局方》溫白丸意出入。曾治一女患者,33歲,腹脹經年,服疏肝理氣消導之劑,及西藥多酶丸等對症治療,無顯著效果。審其腹脹及苔脈改變如前述,藥用麻黃6克,桔梗、紫苑、柴胡、杏仁各10克,菖蒲12克,全瓜蔞30克,決明子30克。前後服藥2周,腹脹、便秘均瘥。隨訪半年未見覆發。
“脾以升則健,胃以降則和”。生理上“脾與胃以膜相連耳,而能為之行其津液”。脾胃之納運、升降、燥溼三對動態平衡若受到影響都可導致腹脹。頑固性腹脹的病理生理,往往非單純脾運不健,而是以上三者對立統一關係的失調。
其臨床表現如腹脹悶窒、痞塞感明顯,食後加重,晨起腹脹即甚,常伴有腹瀉,乏力,頭暈或痛,脈細緩無力,不耐重按,苔白滑或膩,舌嫩胖大或兼見齒痕。治宜健脾昇陽益氣,取補中益氣湯出入。
某男患,64歲,腹脹2年,服中藥數十劑。多以保和,逍遙健胃疏肝為主,始終鮮效,腹脹特點如前記,脈沉細,苔白微膩。治擬補中益氣法,生黃芪4克、黨參、白朮各3克、陳皮、茯苓、當歸各10克、升麻、柴胡各6克,小其制投藥一週,複診腹脹顯減。仍以原治鞏固2周,症狀消失。個人體會,脾虛清陽不升患者,投以補中益氣之劑時以小量為妥,較易獲效。反之慾速則不達。綜觀李東垣《脾胃論》所列之方多小其制,且製成粗末,其意也正寓於此。
頑固性腹脹,多病程久遠,由氣及血,導致血瘀而血瘀又可導致氣滯加重。此乃絡脈瘀阻,載氣不能所致。《金匱要略》雲:“腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。”明確指出瘀血所致腹脹的臨床特點。瘀血作為再發病因,是腹脹頑固持久的重要因素之一。臨床瘀留日久,其腹脹特點日輕夜重,逢氣交之變加甚,適當活動可稍輕減。多有明確的外傷、手術或其他血瘀疾病的病史。婦女經行愆期、量少、色黑夾塊或閉經。脈細澀或結代,苔薄質紫或見瘀斑。治宜活血化瘀,方選大黃蟄蟲丸、膈下逐瘀湯等。
某女患,42歲,患腹脹半年,曾住院檢查各系統均無陽性發現。雖腹外形膨隆,但X線超聲檢查均除外實質性腫塊及積水等。腹脹入夜尤甚,需室內不斷繞行,方稍事緩解。苔脈兼證悉如前述。曾治以理氣、疏肝、解鬱之劑,治療後未見效果,改擬活血化瘀、緩中補虛。投大黃蟄蟲丸,每服一丸,日2次,一週後症狀明顯緩解,改為半丸,一日2次,治療2月痊癒。
《素問·異法方宜論》曰:“髒寒主滿病”,《生氣通天論》曰:“陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不痛”。說明中寒深沉、陽損內寒是腹脹難愈的恙根。其臨症可見腹脹喜暖,逢寒或食生冷則腹脹加甚,或伴泛嘔清涎,或腹瀉,日行數度,脈沉伏細,苔白質淡。治宜溫通逐寒,方選《外臺秘要》九轉玉壺丹等。藥用生硫黃、巴豆、胡蘆巴、烏頭、乾薑等。
曾治某男,42歲。腹脹年餘,伴每日嘔逆粘涎,量約150-300ml,行瘦骨立,胃鏡檢查提示肥厚性胃炎改變。但服對症治療西藥及健脾化痰中藥腹脹仍然。苔脈所見足徵沉寒痼冷為患。改擬生硫黃1g研末分吞,2周後加至3g,腹脹逐步減輕,同時嘔逆清涎也隨之減少。調治一月後,經年痼疾,竟然獲痊,隨訪3年,未見覆發,且體重增加,形神俱佳已恢復工作。
正常人體十二正經雖循環貫注人體內外,其經脈運行首尾相接,但就相互間縱橫交錯的整體聯繫,卻有賴於奇經八脈貫串維繫其間,從而使臟腑經絡發揮其行氣血,營陰陽,溝通表裡上下的作用。李時珍《奇經八脈考》曰:“八脈者,先天大道之根,一氣之祖”。李氏尤為注重督任,“通此兩脈,則百脈皆通”。考督、任直接起於臍下“氣海”。頑固性腹脹患者臟腑經絡氣機窒塞,病久延綿,奇經受損並非鮮見,但從病理上如不加認識,難免疏漏。其實早在《難經》中就有“帶之為病,腹滿……”等記載。
其臨床特點為腹脹膨隆,環腰腹有脹壓緊索感,往往伴遺精、耳鳴、欠寐、畏寒、面烘,女性崩漏,帶下延綿不愈,脈細弦數,重按無力,苔薄或伴朱點,多屬肝腎兩虧,陰陽並損,奇經受累。治宜通補奇經,兩益肝腎。曾見江蘇名醫陳繼明老師治一病程五年之“氣臌”患者,前醫從柴附龍牡,益氣化瘀及針藥並施,腹部脹滿仍然,陳師改從通補奇經論治。藥用熟地30克、首烏、肉蓯蓉、鎖陽各12克、仙靈脾、紫河車、菟絲子、櫓豆衣各10克,前後無大出入,守方40劑漸見顯效,80劑膨消脹除,隨訪3年未見覆發。後驗證於奇經受損頑固性腹脹者也有卓效。但準確認證,把握守方,是為關鍵。切忌單一壅滯守補或消滿除脹,否則反致腹脹加重。貴在寓通於補,脹自漸除。
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