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讀醫案：腹痛下利，可敢下？
曹穎甫先生曾治一位十六歲的陳姓少年，少年幼齡喪父，與母親相依為命居住在無錫路矮屋，家境貧困，終年辛勞也尚難一飽。
適值新年，少年為了添補家用販賣煙花爆竹。由於飲食失時，飢餐冷飯，更加之受了點風寒，遂病腹痛拒按，時時下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。因為家境清寒，無力請醫生治療，堅持了十來天，才找到曹穎甫先生來求診。
曹穎甫先生在一番診察之後，開了1劑大承氣湯。因為憐其家貧，去了厚朴。方子是這樣的：大黃四錢 枳實四錢 芒硝三錢。
並且寫完告訴少年的母親說：如果服藥後暴下更甚於前，病很快就會好了。少年的母親驚詫道：您不但不止瀉，怎麼還促進他瀉啊？回答道：服後自知。
果然，一劑後，少年大下三次，均黑糞，乾溼相雜，利止而愈。曹穎甫先生說，這就是金匱裡所說的典型的“積滯下利”啊——“宿食下利，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯”。
看似信手拈來的三味藥，實則相當考驗辨證功夫和用藥膽魄。回想我們臨床，如果真遇到這樣一個腹瀉十餘天，身體本就瘦弱的少年，你有信心開出這付大承氣麼？
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破誤區：“人參殺人無過，大黃救人無功”
“今日中醫之弊在不敢用下藥，既如上述；而西醫之拙，卻在過用下藥。凡外感病初起，西醫大抵以清滌腸胃為先著，不知表未解有內陷之虞，彼不暇問也。夫先解其表，後攻其裡，是乃仲聖之大法。順之者生，違之者危，中西醫各宜矯正也。” ——曹穎甫《經方實驗錄》
近年來由於人們生活水平提高，盲目認為多補可以延年益壽，因而誤補者有增無減，敢於用下法的卻越來越少。正如醫林俗語所說：“人參殺人無過，大黃救人無功”。
臨床上實證誤補，一誤再誤，導致病情拖延日久不愈的並不少見。其原因歸納起來大多是如下幾個方面：
①因病情複雜辨證不準確，把實證當虛證治療。
②受現代藥理學的研究的影響，認為中藥補劑可增強免疫功能，有益無害，應驗了古人“人參殺人無過”的說法。
③受習慣認識影響，如年老多虛，服跌打藥破氣血，當用補藥，而對臨床病證不作具體分析。
④遷就病人，無原則滿足病人要求。
⑤市場經濟對醫療部門的衝擊，重經濟效益，輕臨床效果，均可造成誤補。
但事實上，下法是治療疑難病的一個非常重要的方法。除了上文有“曹承氣”之名的曹穎甫先生，晁恩祥、鄧中甲、王世民等多位前輩也都論述過下法在腫瘤、精神情志類疾病等多種疾病中應用的獨到之功。
當然，下法想用好並不容易。症狀的真假、辨證的準確度、患者的體質、應用的時機、藥物的用量都需要充分考量，一旦辨證失誤，便會“禍不旋踵”，導致壞症。
那麼，如何才能抓住時機、心中有數地應用下法呢？
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理思路：症狀會騙人，但脈象不會
發熱、大便難一定可下麼？長期腹瀉，身冷，一定要用補麼？
在最近上新的講座，《脈法自然：明人迎氣口，解傷寒條文》中，謝相智老師對此作了分享。他說，使用下法的關鍵，還是要著眼於脈診的理解。
因為症狀、外在的表現，甚至患者說的話和感覺都會騙人，但脈象不會騙人。
當我們迴歸脈象去理解身體和氣機的運行，我們就會發現，臨床上便不那麼容易被紛繁複雜的症狀所迷惑，使用下法不再猶疑不定，而是心中有數。
那麼下法的脈象是怎樣的呢？謝老師說：
1.使用下法的重點在哪？重點在六腑的穀道，其實我們在臨床上就要找那個不空的地方，摸脈的時候不空的地方，從傷寒看，它就是在陽明病的階段，從溫病的角度看，就是在右脈的氣分處。
因此下法體現在右脈的氣分有餘之處，表現在脈象上就是右脈滑而有力、數而有力、或者遲而有力，沒有體現空。
2.下法最典型的脈是什麼？就是右手脈聚關而有力，或者沉而有力。遇到這種脈象，很多時候要大膽地使用下法，即使他拉肚子你也得用，而不能用止瀉的方法。
3.右脈有力，但是左脈有空或者細、無力的時候，它就不能單純的使用下法了。
當我們帶著謝老師總結的這些脈診技巧和心得，再回看上文曹老的醫案中的“脈滑大”，結合患者病史，是不是一下子就有辨證靶眼了？
臨床上類似的虛實之誤真的很多，謝老師在課程中還舉了一個例子，歡迎點擊下方視頻觀看：
↓謝相智：嗜睡無節，是虛證麼？
內容大綱
1、法自然：從天人相應到人迎氣口脈法
•從人迎氣口到獨取寸口
•從天地氣化看左右脈象
•從人迎氣口解經典方劑
2、解傷寒：如何依脈定診用條文？
•脈證對應，依脈而治
•人迎氣口解傷寒條文
•依脈定診，使用下法
3、解醫案：從讀案到讀書理解脈法
•脈解張錫純醫案
•脈學學習方法和推薦書籍