李東垣代表方——補脾胃瀉陰火昇陽湯

【原文】

柴胡一兩五錢炙甘草黃芪（臣）蒼朮（泔浸，去黑皮切作片子，日曝幹，銼碎炒）羌活已上各一兩升麻八錢人參（臣）黃芩已上各七錢黃連（去須，酒制炒，為臣、為佐）五錢石膏少許（長夏微用，過時，去之，從權）

【評註】

補脾胃瀉陰火昇陽湯的組方意義

補脾胃瀉陰火昇陽湯的立方充分反映了李東垣的學術思想，李氏認為內傷脾胃，百病由生。“飲食勞倦，喜怒不節，始病熱中”，此“熱中”即由“陰火”所致。“陰火”產生的原因是脾胃虛損，陽氣不升，伏化陰火；或由津傷血弱，內燥化火；或谷氣下流，溼火結合；或因心君不寧，化而為火。總之，“陰火”是由氣火失調所致，元氣不足，陰火亢盛；元氣充盛，陰火內斂。根據上述思想，本方用胡、升麻升發陽氣；人參、炙甘草、黃芪、蒼朮健補脾胃；羌活發散鬱火；黃芩、黃連、石膏清其內熱。全方標本兼治，祛邪和扶正合用，辛散與苦降並投，達到補益脾胃、升發元氣、潛降陰火的目的。對由勞倦內傷所致的發熱，頗為合證。

臨床常見的複發性口腔潰瘍，其特點是反覆發作，每由勞累過度而復發，人皆稱“火”，其實火可以分實火與虛火，虛火又應分陰虛內熱所致和勞傷引起的“陰火”。實火應該清熱解毒，五味消毒飲、承氣湯之類；陰虛內熱應滋陰降火，知柏地黃丸、大補陰丸之類；“陰火”用東垣補脾胃瀉陰火昇陽湯最為合拍。我在臨床中有時在上方基礎上加入肉桂、附子之類，取其相反相成，或佐以有利九竅作用的細辛，療效滿意。

【醫案選錄】

潘某，女，64歲，2013年5月18日診。患者滿口潰瘍4年餘，當地醫院口腔科診斷為“扁平苔蘚”，中西藥治療效果不盡如人意。其慕名專程從廣東來滬求治。刻下觀口腔滿口潰瘍，靠近口唇潰瘍明顯，口腔內部疼痛，不能進硬食，只能進食稀飯，十分痛苦，平素怕冷。曾經服知柏地黃丸、二地湯等治療，效果不明顯。患者有尿失禁史，經治療後好轉。形體消瘦，氣色不華，伸舌不方便，苔白膩，脈細無力。此病情複雜，治療宜健脾補氣溫陽、清熱涼血解毒。

處方：黃芪30g，太子參20g，升麻30g，細辛9g，苦參12g，生地黃12g，熟地黃12g，熟附片9g，肉桂3g，炒白朮12g，茯苓15g，珍珠母30g，連翹12g，胡黃連9g，藿梗12g，蘇梗12g，生甘草6g，生石膏30g。7劑。

二診：2013年5月25日。口唇紅腫較前自覺好轉，局部稍有改善，口腔邊仍疼痛，服藥後腹瀉呈水樣，每天1~3次，晝夜多汗，口唇周圍癢，咽乾癢，口水、淚水分泌多。法不變，藥微調，再進。

處方：生黃芪40g，炒白朮30g，生甘草6g，生石膏20g，苦參10g，細辛6g，珍珠母30g，升麻20g，玉竹15g，熟薏苡仁30g，蒲公英20g，法半夏12g，藿梗12g，蘇梗12g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，熟附片6g，胡黃連6g。7劑。另用錫類散，5支，鹽水洗後外敷；再用75%甘油塗口唇處。

三診：2013年6月1日。口腔局部明顯好轉，仍輕微痛、唇乾，無紅腫，囑用甘油搽抹口唇，飲食較前好轉，咽痛，汗多，大便正常，無腹痛腹瀉。舌淡邊有齒痕，苔白中有裂紋。證似有轉機，當擊鼓再進。上方去煅龍骨、煅牡蠣，加瓜蔞皮12g，款冬花9g，川石斛12g。7劑。

四診：2013年6月8日。口唇局部已基本正常，無結痂等，患者仍自覺兩頰痛、汗出，偶有咳嗽，耳鳴，氣色好轉，口乾。舌淡苔幹呈粉樣，脈細。

處方：黃芪40g，炒白朮30g，薏苡仁30g，熟附片6g，細辛6g。升麻20g，白及片12g，珍珠母30g，胡黃連9g，生甘草6g，連翹12g，川石斛12g，藿梗12g，蘇梗12g，茯苓15g，炙紫菀15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g。7劑。

五診：2013年6月15日。外唇已恢復正常，患者自覺上下唇中部輕微疼痛，喉中梗阻感，吞嚥有痛感，乾咳，少痰，汗出好轉，仍有汗出，臉色晦黯，小便偶有失禁。舌淡紅苔白，脈細。症情明顯好轉，效不更方。上方加淫羊藿15g，懷牛膝15g，川續斷12g。後續服中藥月餘，諸證得解。

按語：一般認為，口腔潰瘍與“火”有關。我認為，“火”分陽火、陰火。陽火宜清，大多為肺胃之火。陰火有兩種，一是陰虛火旺之火；一是李東垣所說的由脾胃氣虛，內生的陰火。本案診斷口腔扁平苔蘚，病情較複雜，屬陰陽氣血皆虛，同時伴有陰火。故治療重用補氣健脾的黃芪、白朮，旨在託瘡生肌；加入珍珠母、白及可加強生肌作用；清火用連翹、苦參、升麻、生甘草、石膏等；本案用升麻與細辛，苦寒與辛熱的附桂相配伍以起到相反相成的作用。對於疑難雜症不可用單一思路擬方，因為其病機往往虛實兼夾，寒熱並存，故立方經常採用相激相成的方法，出奇制勝。（王慶其.杏林散墨：王慶其醫論醫案集.北京：中國中醫藥出版社，2016.）