醫防融合打開一扇大門
壽光市常住人口城鎮化率達63.13%，城區面積有47.22平方公里。因“菜都”聞名的壽光市，其定位是全國蔬菜產業綜合服務基地，這也意味著，搬遷進城鎮的居民或多或少與鄉村、農業保持著某種聯繫。
近日，壽光市洛城街道屯田社區衛生室醫生葛汝旺在值班坐診時，電腦系統中忽傳來一個來自洛城街道衛生院的轉診通知。原來，一名家住屯西新村的糖尿病患者在衛生院住院治療後，病情好轉，可以出院了。主治醫生沒有將患者“一放了之”，而是為其辦理了向下轉診手續，將其“轉交”給簽約家庭醫生葛汝旺跟蹤管理。
通過家庭醫生簽約服務，保障糖尿病患者等慢病患者接受規範化管理，有助於防止其病情惡化。沒有參與之前的診療環節，家庭醫生如何與上一環節的醫生對接，做好出院患者的接續服務？這個曾經讓很多家庭醫生深感頭疼的問題，如今在葛汝旺這裡已經不是事兒了——早在半年前，他就有了答案。
去年9月，壽光市開展單病種群體管理工作試點，建立起以三級醫院為主體、以二級醫院為樞紐、以一級醫院為基礎的單病種群體管理聯盟。管理聯盟組織臨床首席醫師、專科醫生、家庭醫生、公衛醫師共同按照每一種疾病的管理指南，對患者進行群體管理，提供連續性、協同性、綜合性的服務。
“藉助專門的信息系統，確保各項工作信息能及時傳遞。”葛汝旺一邊說著，一邊打開電腦中的“單病種群體管理系統”。從“兩病”（高血壓、糖尿病）患者名單裡，他檢索到那名轉診回來的糖尿病患者的診療記錄，並詳細查看患者在衛生院的治療、檢查、用藥情況。
葛汝旺坦言，做實健康管理工作不是一件容易的事情，首先面臨的便是居民健康信息碎片化問題。以前，居民到衛生院、市醫院就診，家庭醫生不知道，健康管理無從談起。“單病種群體管理系統”的主要功能便是將居民在壽光市的健康查體、免疫預防、電子病歷等信息全部彙集，形成一個大數據庫，實現各級醫療衛生機構之間互聯互通、信息共享。
“這給開展醫防融合打開了一扇大門。”壽光市衛生健康局基層科科長宋欣祿介紹，“單病種群體管理系統”讓基層醫務人員“開了天眼”，轄區內哪位居民患有哪種疾病，通過檢索一目瞭然。目前，壽光市已相繼成立高血壓、糖尿病、慢阻肺等單病種群體管理聯盟，覆蓋全市16家鎮（街）衛生院、507處村（居）衛生室（服務站）。
從“要我防”到“我要防”
將更多的慢性病患者納入規範管理，意味著後續的疾病負擔可能由此減輕，居民的預期壽命有望得到提升。這些可預計的收益給健康中國增添了鮮亮的底色。各種慢性病管理惠民服務舉措也在各地開花：將高血壓、糖尿病等慢性病的門診用藥納入醫保報銷，推動國產降壓、降糖藥降價提質；推行慢性病長處方制度，逐步擴大醫保對常見病和慢性病“互聯網﹢”醫療服務支付的範圍；醫生通過電話隨訪等方式加強對患者用藥的遠程指導，提高患者自我用藥管理能力和用藥依從性……
“基層防治結合服務模式如果沒有載體，服務的人性化就顯得不夠，居民的就醫體驗也不好。”壽光市聖城街道衛生院院長劉月平介紹，該院二樓的“三高基地”原本是一間糖尿病診室，隨著“三高共管、六病同防”工作的推進落實，診室面積逐步擴大，功能區域一分為三，其中，左右兩間分別為高血壓、高血脂專病門診和糖尿病門診，中間則單獨設立集檢查、宣教於一體的健康宣教室。
“三高”指的是高血壓、高血糖、高血脂。如今，這樣的“三高”一體化管理站點已在山東省全面鋪開。“三高”有著共同的危險因素，常合併存在，如果管理不好會引起冠心病、腦卒中、腎臟病變、眼底病變、周圍神經病變、周圍血管病變6種主要併發症（簡稱“六病”）。2021年，山東省在全國率先推行“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理模式，提出在縣（市、區）人民醫院或中醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室分別設立“三高中心”“三高基地”“三高之家”，集合診療、檢查、評估和健康教育等多項功能，為慢性病患者提供便捷高效的一站式服務。當前，在壽光市，越來越多的基層醫療衛生機構正實現“要我防”到“我要防”的轉變。
日子過得越來越積極充實
一切衛生健康工作的落點，都是為了人民群眾能有更加美好幸福的生活。
2022年，壽光市喜提了一項“榮譽”——山東省存款最多的縣（市）。2022年，壽光市的地區生產總值突破1000億元，金融機構各項存款餘額達到1578億元。當經濟發展起來後，壽光市人民政府網站介紹，每年財政用於民生領域的支出佔總支出的80%以上。
“我沒事就出去遛彎呀，每天上下午圍著小區各遛一圈。”今年67歲的張大媽住在屯西新村，是葛汝旺簽約的老患者。雖然患有高血壓、糖尿病，但張大媽平時身體各項指標一直控制得不錯。當被問及經驗時，她笑著聊起了自己的健康之道。
2015年，屯西村村民集體從平房搬進了位於城區的小區樓房，“屯西村”也由此改名為“屯西新村”。走進小區的室外運動場，記者看到一群老人正悠閒地揮著球杆打門球。剛打完球的葛大爺向記者介紹：“這是村裡去年新建的場地，鄉親們沒事就下樓來打打球，運動運動。”
與屯西新村同步建成的，還有小區沿街的老年活動中心。該中心內設有檯球室、艾灸室、健身室、書法室、生活服務區等幾大功能區，如今已經成了村民們擁抱健康生活的“寶藏”基地。
去年，屯西新村成立公共衛生委員會，由該村黨支部書記、村委會成員、村醫、村計生專幹等14人組成。為全面提高村民的健康水平，村公共衛生委員會盤活了村裡的各項硬件、軟件資源，還常常利用民主生活會等時機，開展衛生健康政策、知識宣傳，幫助村民樹立健康的生活理念。
“去年開始，壽光市975個行政村、45個社區相繼成立的村（居）民委員會公共衛生委員會，在防疫過程中發揮了重要作用。目前，我們正在組織開展相關培訓，提高各村公共衛生委員會的健康教育水平，從而增強居民傳染病防控和慢性病自我管理能力。”壽光市衛生健康局工作人員張少勇介紹。
記者眼前的場景，猶如《“十四五”國民健康規劃》所擘畫的景象。這份去年由國務院辦公廳印發的文件提出，加快構建保障人民健康優先發展的制度體系，推動把健康融入所有政策；把預防擺在更加突出的位置，聚焦重大疾病、主要健康危險因素和重點人群健康，強化防治結合和醫防融合；堅持以基層為重點，推動資源下沉，密切上下協作，提高基層防病治病和健康管理能力。
記者手記
實幹將願景變為現實
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視鄉村醫療衛生體系建設，從完善基礎設施條件、人員隊伍建設、機構運行機制等方面採取一系列措施，持續提升鄉村醫療衛生服務能力。也要看到，我國鄉村醫療衛生體系發展不平衡不充分問題依然突出，做實醫防融合難度不小，每一分成績的取得都不易。
慢性病管理是國家基本公共衛生項目的一項重要內容，也是醫防融合實踐的主要發力點。在廣大鄉村地區，基層醫療服務和公共衛生服務之間始終存在功能式、分段式的隔閡，難以形成慢性病全程一體化的閉環管理。近年來，包括壽光市在內的一些地方以“兩病”為突破口，通過建立機構互通機制，打破醫防間壁壘。不過，當前壽光市慢性病管理的主體為醫療機構，疾控機構在其中發揮的功能有待進一步補充。
壽光市醫防融合績效考核標準制定正處於起步階段，要讓醫防融合真正轉化為各層級醫療衛生機構的自覺行動，下一步還需將基本公共衛生服務資金和醫保基金在基層醫療衛生機構終端進行統籌，創新薪酬分配機制，提高資金使用效率。
壽光市醫防融合的創新探索具備一定的借鑑意義，但在機構合作、績效考核等方面仍有待完善，很多地方也正面臨同樣的難題。改革從來都是艱辛的工作，在有目標、有思路、有方法之後，最要抓緊的是行動。更加美好的鄉村生活願景，將在實幹中變為現實。