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大學剛畢業的小張初涉職場，工作壓力大，吃飯又總不規律，入職數月後小張就感覺夜間胃痛越來越明顯，胃痛症狀甚至導致小張睡眠受到影響。於是小張決定前來瑞金醫院消化科就診，經仔細詢問病史後醫師考慮小張因為工作壓力大、進食時間又不規律可能存在消化性潰瘍從而引起夜間胃痛，所以醫師建議小張進一步實施胃鏡檢查和呼氣試驗，以明確有無幽門螺旋桿菌感染和消化性潰瘍發生。
次日，小張完善了上述檢查，檢查結果果然符合醫師的預期判斷：小張的呼氣試驗檢查結果陽性，胃鏡檢查又提示十二指腸球部存在活動性潰瘍。小張再次來到消化科門診複診，醫師對小張積極進行了護胃的飲食健康宣教，並且開具了根除幽門螺旋感染和治療十二指腸潰瘍的口服藥物，囑咐小張認真服藥。
小張回家後認真執行醫囑，並調整生活工作方式，三餐變得定時規律。數週後小張感覺夜間腹痛有所緩解。3月後，小張再次回到瑞金醫院消化科門診複診，醫師根據小張之前的診治經過，建議小張複查呼氣試驗瞭解幽門螺旋感染是否被根除，同時也建議小張複查胃鏡觀察十二指腸潰瘍有無癒合。
經過再次複查後檢查結果令小張喜憂參半，喜的是呼氣試驗複診轉陰，提示胃部幽門螺旋桿菌感染已經被根除，但憂的是胃鏡複查卻發現小張的十二指腸潰瘍並沒有明顯改善。結合上述檢查結果，醫師給小張開具了抑制胃酸藥和胃粘膜保護劑聯合治療，並囑咐小張3個月後再次複查胃鏡。時間過得很快，3月後小張再次來到胃鏡室複查胃鏡，但結果卻讓小張十分失望，胃鏡檢查顯示小張的十二指腸潰瘍依然沒有改善。小張灰心喪氣地拿著胃鏡報告單回到消化科門診，他急迫地想知道為什麼自己的疾病就總是不見好轉？自己的十二指腸潰瘍為什麼就比其他人更難治呢？此時，細心的消化科醫師想到了這種頑固的十二指腸潰瘍可能並不尋常，也許背後另有隱情—一些慢性炎症性的腸道疾病也可以表現為難治性十二指腸潰瘍。於是經過醫師的詳細解釋，小張決定接受進一步的腸道相關檢查。最終果然在小張的大腸和小腸中都發現了許多潰瘍，經過醫師仔細分析後考慮小張原來得的是一種少見的腸道疾病，這種疾病叫做“克羅恩病”。小張連忙詢問醫師，到底什麼是克羅恩病？為什麼克羅恩病會導致他發生十二指腸潰瘍？接下來又該如何治療呢？
PART 01
什麼是克羅恩病？
克羅恩病（Crohn’s disease）是一種可以使胃腸道都產生潰瘍的慢性疾病，克羅恩病好發於20-40歲年輕人，既往高發於西方國家，但近20年來該病在我國的發病率不斷增高。克羅恩病的發病機制迄今尚未全完清楚，主要考慮和患者消化道自身免疫異常所形成的消化道炎症相關。克羅恩病的臨床表現包括腹痛、腹瀉、血便、消瘦、發熱、貧血、以及肛門周圍發生如肛周膿腫、肛瘻等症狀。部分患者在疾病早期臨床症狀並不是十分明顯，但在長年慢性的炎症作用下可能導致消化道發生梗阻、穿孔、瘻管等併發症，進而不得不接受手術治療。因此，強調克羅恩病的早期識別、診斷和規範化治療非常重要。
PART 02
克羅恩病為什麼會發生十二指腸潰瘍？
十二指腸潰瘍是一種常見的消化病，它往往和幽門螺旋桿菌感染、胃酸分泌過多、使用抗血小板藥物等因素有關，臨床表現包括上腹痛、黑便、嘔血等。十二指腸潰瘍的確診方式包括鋇餐檢查、胃鏡檢查等。在治療方面，一般對於合併幽門螺旋桿菌感染的患者需要進行根除細菌治療，同時對於所有患者均應給予抑制胃酸分泌的藥物治療。對大部分上消化道潰瘍的患者來說，8周抑酸治療可促使上消化道潰瘍癒合；而對於少數像小張這樣的難治性十二指腸潰瘍的患者，則需要進一步分析背後是否存在導致潰瘍不愈的其他原因，例如高胃泌素血癥、克羅恩病等。
克羅恩病是一種全消化道慢性炎症性疾病，該病最常受累的部位是右半結腸和末端迴腸。但是在其他消化道部位，如空腸、十二指腸、胃、食道亦可同時發生病變。根據醫學研究表明約30%克羅恩病患者存在上消化道（包含食道、胃、十二指腸）病變，並且在兒童克羅恩病患者中這種受累比率更高，可高達50%。因此，臨床醫師需要重視難治性上消化道潰瘍可能背後存在的真正病因。早年，日本學者Atsushi提出的利用內鏡與病理相結合方案診斷上消化道克羅恩病：指出上消化道克羅恩病內鏡特異性表現包括：糜爛、潰瘍、竹節樣改變、結節樣增生、瘻管、狹窄等。該診斷方案目前已被全球大多數醫師認識和接受。
PART 03
克羅恩病導致的十二指腸潰瘍該如何治療？
從預後方面來看，目前大多數醫師認為上消化道累及是預測克羅恩病進展迅速、預後不佳的危險因素之一。因此推薦對於嚴重或難治性的上消化道累及的患者需儘快實施強有力的內科治療干預。克羅恩病是一種自身免疫異常的疾病，它的治療藥物主要包括：糖皮質激素、免疫抑制劑、以及各類生物製劑。對於由克羅恩病引發的十二指腸潰瘍，除了應該應用抑酸劑、胃粘膜保護劑以外，同時也需要針對克羅恩病本身實施治療，通過積極的抗炎治療方可使難治性十二指腸潰瘍修復。
經過醫師的詳細解釋，小張理解了自己難治性十二指腸潰瘍發生的原因，也進一步學習了克羅恩病的疾病相關知識，並積極接受生物製劑的抗炎治療。再治療6個月後，小張再次複查胃鏡和腸鏡欣喜的發現自己的潰瘍都得到了癒合。小張的病例提示了患者和醫師都需要重視對於難治性胃病背後真正病因的分析，只有當這些隱匿的病因被發現，治療後，頑固性的十二指腸潰瘍方能得到癒合。
（圖片源於網絡）
供稿：上海市醫學會消化系病專科分會青年委員會
作者：顧於蓓 張敏敏 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化科
審核：沈錫中 上海市醫學會消化系病專科分會主任委員
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