多部門協同推進醫保精細化管理

在這個細節決定成敗的新階段，精細化成為管理的必然方向。醫院醫保管理者要不斷提升管理的規範化、標準化、精細化水平。精細化首先在“精”，精準找到問題、發現問題；其次要“準”，準確信息收集，準確數據分析，準確決策應用；最後要“細”，細化到以病種為鏈條，精細化到藥品、耗材甚至人力資源等等一系列的分配，嚴格控制標準，嚴格遵循指南規範和嚴格落實。

價值醫療指在同等資源消耗的前提下為患者提供更滿意的服務，包括醫療質量和患者滿意度。貫徹落實“人民至上，生命至上”的理念，除了醫療安全和醫療質量，醫療費用也應得到足夠關注。推行價值醫保，在因病施治的原則下合理診療、合規計費，深化醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，有利於提高醫保基金的使用效率，有利於醫療技術的發展，有利於提高患者和醫護的滿意度，助力醫療衛生行業從以治病為中心到以健康為中心的轉變。

當前，醫院面臨著醫保改革帶來的新要求、新任務。醫院醫保辦肩負的職責，就是把各項醫保政策要求轉化為醫院內部管理措施，聯動醫院各個職能部門推進醫保改革落地。在這個過程中，有的醫院不斷提升醫保辦統籌全局、協調部門的能力，有的醫院強調讓醫保辦在醫院治理中發揮深層次作用，有的醫院強調醫保辦要有“內通外聯”的溝通協調能力……總的來看，新形勢下醫院醫保辦要與時俱進，不斷學習、提升能力，將醫保改革與醫院運營、學科建設、臨床服務緊密結合，助力醫院高質量發展。

作為上海市首批DRG試點醫院之一，復旦大學附屬中山醫院經過這幾年的探索，發現無論是DRG還是DIP，對醫院來說最主要的原則是強調醫療行為的合理性。但同時，也要注意不要讓支付方式限制了醫療技術的發展。提升醫療技術水平是公立醫院社會責任的重要方面。

把有限的醫保基金用到“刀刃”上，實現醫保精準支付，這對醫院提出了更高的管理要求。在當前的醫保治理新態勢下，作為醫保管理者應該大統籌、大協調，從更高的層面做好管理，多部門協同，實現從合理診療到合理支付的醫保全流程管理。此外，醫院醫保管理還要與國家公立醫院績效考核統籌推進，帶動醫院各個職能科室參與到醫保治理，同時規範他們的工作，在推進醫保精細化管理的同時促進醫院的高質量發展。

DRG作為改革的外部力量對醫院發展和運營模式產生了一定的影響。DRG不再是照單付費，而是深化到整個臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材以及醫療服務全過程中，目的還是要推動醫療服務水平，提升臨床路徑更科學，讓藥品耗材使用更合理，讓有限的醫保基金買到更科學、更優化、更有效的醫療服務。在DRG實施過程中，醫院要不斷提高管理精細化水平，例如提升醫保信息化水平、優化就醫流程、提高服務效率和患者滿意度等。這些工作既是DRG改革的目標，也是醫保支付方式改革進一步深化的必要條件。

為了更好落實現階段醫保改革任務，醫院醫保辦應該做好三個轉變。一是從管理決策逐步轉向服務的決策。醫保辦不僅要服務於患者，還要更多服務於臨床，為臨床提供政策解讀，幫助臨床和醫保建立談判溝通的橋樑，不斷提升精細化管理水平。第二，作為醫院DRG改革的牽頭部門，醫保辦承擔了政策宣貫、運營分析、院內協調一系列的職能。第三，在醫院服務流程改造和優化方面，尤其在涉及審核、繳費、報銷時，如何讓流程更加簡便、安全，進一步方便患者，醫院醫保辦發揮著不可替代的作用。

DRG對醫院來講是一項系統工程，牽一髮而動全身，這項工程需要各職能部門串聯起來，形成一種閉環狀態下緊密的共同體，才能推進DRG工作的落地。醫院要在管理層和各相關職能部門之間建立共識，協同完成DRG的管理工作，形成行政多部門協同管理的理念。醫保辦在整個過程中發揮“軸承”和“橋樑”的作用。

推進醫保支付方式改革在醫院落地，需要多部門協同，不斷提高設備耗材藥品的規範化管理和使用、病案首頁規範填寫、合理診療等方面的管理水平。但醫院醫保辦一定要提高站位、勇挑大樑，把院內各個部門串聯起來，把改革和管理的任務分配好、落實下去，才能夠共同做好這些工作。對外，醫院醫保辦要與地方醫保中心或者醫保局保持溝通，及時發現並反饋在分組、結算規則等方面的問題。

醫保局各個處室下發文件和通知，一般會首先下發到醫院醫保辦，再通過醫保辦向醫院各個職能部門和臨床科室進行宣貫。而醫院其他各個職能部門和臨床科室對醫保局的政策和工作流程往往缺少了解，將醫保政策轉化為醫院管理機制，需要醫保辦與相關部門和科室之間進行大量的溝通和協調。所以，醫保辦是醫院各部門、科室與醫保局各處室、醫保管理中心之間的橋樑，立足醫院實際，將各項醫保改革的任務落實和推進。這也是當下醫院醫保管理者面臨的挑戰和任務。

隨著醫保改革深化，醫院醫保辦工作也更加細化。河南省人民醫院醫保辦不斷完善工作機制、提升服務能力，建立了以醫保聯絡員和服務巡查制度為核心，以醫保智能監控系統為抓手，以全時段監控為理念的，集事前預警、事中監管、事後分析的精細化醫保管理模式，不斷滿足醫保改革的新要求，更好地服務臨床、服務患者。

文：姜天一

編輯：連漪

審核：張士國