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I導讀：扶正可以祛邪，祛邪也可以扶正。但究竟是先扶正還是先祛邪，還是一邊扶正一邊祛邪，不同的醫家有不同見解，而醫者運用臨床，當存乎一心，知所先後、標本、急緩，細緻斟酌。
節選自高建忠主講內傷課程
明東垣之理，掌內傷之綱，靈蘭中醫的朋友，你好，我是高建忠。
我們在前面談到了補中益氣湯方證、清暑益氣湯方證、昇陽益胃湯方證和沉香溫胃丸方證。這是李東垣在構建內傷學說的臨床治療體系中，按春、夏、秋、冬所出的例方，重在明白其中的道理、組方的理法，而不能拘泥於方與證的一一對應。
這四個方證重點是在論述內傷學說中的勞倦傷。當然我們知道除了勞倦傷，李東垣還論述了飲食傷。飲食傷我們在後面要談到，我們現在仍然談的是勞倦傷。接下來我們會進一步談一談，我們所熟悉的，臨床常用的治療勞倦傷的四個方證。
先談第一個方證，厚朴溫中湯方證，注意仍然是重在明理。
一位男性的患者，五十四歲，11月20日來就診的。什麼病呢？患者說，我最近兩個多月來脘腹脹滿，經常胃疼，吃了飯以後，以及受了涼以後，這種脹滿和疼痛發作會加重。吃飯比以前也少了，大便還行。舌質是淡暗的，舌苔白膩，脈是細緩的。
就這麼一個病症，前面的醫生給他開了附子理中湯加減，結果吃上藥沒效果，吃了藥以後反而增加了口乾咽燥。
一看這個病人身體是消瘦的，面色是偏淡的，說話聲音是偏低的，老喜歡拿手捂著個肚子，舌質是淡暗的，舌苔白膩，脈細緩。這麼一個病，應該是比較常見的一類脾胃病。
我們先用六經辨證法，試著來辨一辨。沒有發熱，有畏寒，受了涼病症就加重。我們可以理解為畏寒。
無熱畏寒，可以排除三陽病。那就是三陰病，那在三陰病裡面，以脘腹脹滿為主證，沒有但欲寐，也沒有厥熱勝復，基本上我們可以辨為太陰病。似乎這個辨證是順理成章的。沒啥複雜的或者疑難的。
治療太陰病怎麼治呢？當溫之，用四逆輩。用哪一張方呢？我們很容易想到用理中湯，或者附子理中湯。事實上前面的醫生用的就是附子理中湯，但附子理中湯是無效的。
我們試著用臟腑辨證法辨一辨。這個病症是虛證還是實證呢？體瘦面淡，語低聲微，納少腹脹，脈象細緩。很明顯，我們很容易辨為虛證。
那是寒證還是熱證呢？喜暖、畏涼，沒有明顯的熱象，我們也很容易辨為寒證。
這時候我們選方的時候，也很容易想到理中湯，或者進一步說附子理中湯。
那麼為啥前面的醫生用附子理中湯加減沒效果呢？明明的一箇中焦脾胃虛寒的病證，而我們使用附子理中湯加減治療無效呢？
因為患者的舌苔是白膩苔。白膩苔提示什麼呢？有溼邪。
寒邪和溼邪都屬於邪實，脾胃虛弱的這個基礎上，寒溼阻滯中焦。
治療該怎麼治療呢？治療應該是祛邪為先。先祛寒溼，暢中焦，等寒溼去了，中焦暢了我們再返回來溫補。
當然有的朋友說了，理中湯裡面，白朮也有祛溼邪的作用。是有，但是這裡面有個主次的問題。
前面的醫生為啥用附子理中湯不效？因為“參術之補，有礙寒溼之行。”
白朮雖然有祛溼邪的作用，但畢竟白朮是偏補的。參術之補，有礙寒溼之行。也就說人參、白朮這一類的補藥用得早了，會影響到我們祛除寒溼。
應該辨為：脾胃虛寒，寒溼內阻。治療的時候以溫散寒溼為先。選方用厚朴溫中湯加減。當時我開了這麼一張方子。
厚朴9，陳皮12，草豆蔻9，乾薑9，茯苓12，香附9，炙甘草3，生薑三片。開了七劑。
吃了藥以後第二次來，患者覺得脹滿明顯減輕了，吃飯明顯增多了。在上面這個方子的基礎上加了12克白朮，繼續吃了七劑。
第三次來了說，基本上症狀都緩解了，一看舌苔，舌苔也轉為薄白苔了，膩苔消退了。
這時候提示溼邪已經去了。接下來我們需要治療虛寒，用溫補法來治療虛寒。拿附子理中丸善後就可以了。
厚朴溫中湯是治療寒溼氣滯證的。重在治邪，祛除寒溼。理中湯、附子理中湯是治療中虛寒滯的，重在補中祛寒。
在我們臨床上，我們的用方用藥是需要講究先後和次第的，並不是說見虛都可以補，見實都可以瀉。尤其在中焦虛實錯雜的時候，往往需要先用厚朴溫中湯取效，再以附子理中湯善後。這是治療次第上的一個注意事項。
本文整理自《讀懂東垣·20講敲開內傷之門》。作者/高建忠，轉載請註明出處。
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