測算病種成本 求解精準支付

測算病種成本 求解精準支付

DRG(疾病診斷相關分組)/DIP(按病種分值付費)支付方式改革三年行動計劃已進入第二年,各地正圍繞建立管用高效的醫保支付機制這一目標,加快推進改革。湖北省武漢市作為國家首批DRG支付試點城市,已於2021年實現了DRG實際付費。武漢大學人民醫院順應醫保改革大勢,邊學習、邊實踐,邊摸索、邊反饋,不斷完善管理。在改革初期,我們也曾遇到一些成本與費用方面的問題和困惑。通過實踐我們發現,對診療過程進行標準化,並據此測算實際成本,用於指導院內對臨床的支付,可以有效提高DRG支付的精準度。

組內費用差異大

在醫院落實DRG過程中我們發現,DRG分組過粗會導致醫保支付與一部分臨床診療過程之間難以匹配。從原理上看,DRG與DIP兩種支付方式都是將臨床過程相似、資源消耗相近的病例組合在一起。而實際上,DIP將疾病分成13000多組,DRG卻只分了618個組。這意味著DRG很難確保組內病例之間資源消耗接近。

比如,常見的腦血管介入組BE29,DRG支付標準為11萬元左右。但是,BE29中所包含的顱內動脈相關的手術操作難度大且花費高,費用需要15萬~16萬元。對醫生來說,收治這類患者意味著治療難度大、風險高、醫保支付率低,因此缺少積極性。制度設計時的考慮是同一個病組中有結餘的病例也有虧損的病例,可以實現平衡。但現實情況是患者會根據治療難度選擇醫院,各家醫院收治的病例存在結構性差異,有的醫院在一些病組上會一直虧損。

歷史數據有侷限

支付標準預設往往難以兼顧特殊情況。DRG的參數設定是基於前3年的歷史數據,這意味著一些新項目新技術由於沒有歷史數據而無法入組。此外,因為支付標準是預設的,也就抹平了診療中的個性化差異,難以覆蓋特殊病例。比如,有些患者經過診斷入組,正常來講,其所在病組的支付標準是夠用的。但是如果患者在住院期間發生心肌梗死或者肺部感染,治療方案變複雜了,那原來的支付標準顯然就不夠了。

同樣,支付標準的制定基於歷史數據也意味著過去存在的不合理診療費用和重複計費也可能被合理化。這就導致一些病組的支付標準過於寬鬆,不利於通過醫保槓桿規範診療行為,甚至可能助長新的浪費行為。

醫院如何破解

針對這些問題,武漢大學人民醫院在醫保管理實踐中,探索出解決問題的新路徑:制定院內支付標準,合理激勵臨床醫生。

我們按照臨床路徑,提取某一個病種、某一個治療方式所涉及的全部診療項目,結合物價標準,計算這些診療項目所需費用併疊加,從而形成了該病種、該治療方式的標準化醫療資源消耗,並按照這一標準對科室支付。

例如,在股骨頭壞死人工關節置換中,臨床路徑已經明確規定了第幾天要做哪些診療項目。我們測算出在我院此手術費用為6.9萬元。儘管醫保對該DRG組的支付標準是6.7萬元(人工關節假體集中帶量採購前),但醫院認可了6.9萬元這個費用標準,就以此標準對科室進行支付。

對於沒有國家臨床路徑的病種,醫院同樣可以在實行院內標準化診療後,核算病種成本。比如,前面提到的BE29病組,我們在院內將其進一步細化為顱內、顱外、取栓三種類型,並對科室採取不同的支付標準。

對於醫保支付標準中的“虛高”問題,醫院也採取了同樣的辦法。在醫院醫保、醫療、設備、藥械、物價等相關職能部門共同參與下,醫院以標準化診療過程為依據,將臨床實踐中發生的不合理的費用剔除,重新核算病組成本。

例如,針對某個病種的診療過程,醫院通過減少封堵器使用數量、替換非常規高級抗生素、減少重症監護時間、減少術中造影次數、對吸痰管進行替換、降低深靜脈血栓檢查頻次等措施,該病種的耗材費用從90000元左右到降低到62000元左右。

對於特殊病例,因為病情複雜、住院期間病情變化導致的費用增加,允許科室到醫保辦進行申訴。經專家討論,如果合理就給予一定的政策傾斜。

對於新技術新項目,醫保沒有相應的支付標準。醫院開展評審,認為屬於原始創新的項目,實行按項目付費;不是原始創新但屬於院內的新項目,在合理管控費用的基礎上測算標準化消耗,按極高值來進行付費。

臨床路徑是臨床語言,DRG支付和醫保管理是醫保語言。醫院通過將病種資源消耗標準化,在因病施治的原則下合理診療、合規計費,並以此作為對科室的支付標準,把醫保語言“翻譯”成臨床語言,可以有效解決DRG在實踐中與臨床不相符的問題,不但有利於提高醫保基金的使用效率,而且有助於醫院高質量發展。

文:武漢大學人民醫院醫保辦主任 馬永剛

編輯:姜天一 於夢非

校對:楊真宇

審核:徐秉楠 陳飛

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