太陽裡證——太陽蓄水證證治（五苓散方）

太陽裡證——太陽蓄水證證治（五苓散方）

五苓散方

豬苓十八銖，去皮澤瀉一兩六銖白朮十八銖
茯苓十八銖桂枝半兩，去皮

上五味，搗為散。以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

五苓散由桂枝、白朮、茯苓、豬苓、澤瀉組成，分為化氣、利水兩部分。

五苓散的治療是以利水為主而不是溫陽為主，其主藥是桂枝。如果是膀胱氣化功能的輕微障礙，通過利水可以幫助膀胱氣化功能的恢復；但是對於膀胱重度氣化功能障礙，就必須用直接促進膀胱氣化功能的藥物。這類藥物首位的就是桂枝，常見的還有生薑、小茴香等。化氣用桂枝，用量在五味藥中最低，十二銖，即半兩，說它是主藥，因為不用桂枝，起不了化氣的作用，就利不了尿，故桂枝是主藥。已知在水溼較重的時候要滲利，因此桂枝不能重用，只能輕用。桂枝是溫性的，如果用重了，可能會激發停留的水溼之氣漫溢為害。

剩下的四味利水藥物，按利水的力量由弱到強排序為：白朮、茯苓、豬苓、澤瀉。白朮是具有扶正作用的利水藥，它自身利水的能力有限，與其說白朮是直接利水，不如說是健脾利水。茯苓利水與扶正的作用各佔其半。豬苓、澤瀉是較單純的利水藥，豬苓還帶一點扶正的作用，澤瀉是最純的利水藥。此證是太陽病，是實證，雖然四個藥物都用了，重點應放在豬苓、澤瀉。故五苓散中澤瀉量最重。這四味是《傷寒論》中最常用的利水藥，若偏在扶正方向，多用白朮、茯苓，有兩個代表性的處方：苓桂術甘湯、真武湯的利水藥是用此。由此告訴我們這兩個處方是在扶正的基礎上去利水，而不是單純的祛邪。豬苓湯用豬苓、澤瀉並配滑石來利水，單從利水藥這個方面就告訴我們，這個處方的偏重在祛邪。

上五味搗為散，白飲和服方寸匕。方寸匕是見方一寸的一種量藥具，一方寸匕的藥末大約三錢左右，一般按5～10g用。為散之意，是蓄水證渴欲飲水，水入則吐，這是次要的問題，主要的問題是若一個藥物偏重在取其氣，煎煮時間要短。

此方中桂枝的作用是化氣，而不是用它去發散，用散劑可認為是煎煮的時間短，重用其化氣的力量。但散劑有兩個不方便的地方：一是不便於保存，很容易黴變生蟲；二是散劑不便服用，服時易嗆，且容易在口腔中殘留味道。五苓散用白飲和服，一是防止嗆，二是減少口腔中的殘留氣味。

白飲今天解釋為米湯，河南學者提出異議，認為河南不出米，應該是麵糊糊，大意是相同的，用黏稠液體調服，一是不容易嗆，二是減少口腔中的異味。正因為有這些弊端，今天五苓散多用湯。若要強化氣的作用則只煎四味，桂枝泡10分鐘取浸出液，兌入煎液中服用，就能夠很好地發揮化氣的作用。必要的時候在方中加少量的沉香末沖服，以升清降濁，就能夠很好地避免水逆現象。例如：綿陽市一學生，飲水則吐，一般的五苓散初服有效，幾劑後失效，就採用桂枝泡服，服下則愈。又例：一學生吐利，用五苓散效不佳，我接手後，一減少桂枝用量，二泡服桂枝，見效。由此可見，氣味變用是客觀存在的，仲景給我們一個思路，我們應靈活應用。

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【本文選自《聽名師講傷寒論》，人民衛生出版社，作者：傅元謀。人衛中醫編輯整理。文中部分圖片來源於網絡。掃描下圖二維碼或點擊閱讀原文可查看本書詳情。】