激發協同動力
“最近幾年是百善鎮衛生院發展最好最快的幾年，也是群眾和職工獲得感最強的幾年。”金玉華的這句話不是隨口說說。百善鎮距離縣城近20公里，過去由於服務能力不足，居民對衛生院不信任，生了病便直奔縣醫院。最近幾年，衛生院服務能力提升了，內、外、婦、兒、口腔、康復等科室開設起來，2022年衛生院診療人次達到11.9萬（百善鎮轄區人口為6.5萬），年醫療收入達到1285萬元。
在金玉華看來，政府投入的增加奠定了衛生院的發展基礎，“兩個允許”的落實調動了醫務人員的工作積極性。尤其是2019年緊密型縣域醫共體建設啟動後，百善鎮衛生院和醫共體牽頭醫院濉溪縣醫院成為“一家人”。在縣醫院的幫扶下，衛生院駛入了能力提升的快車道。
以婦產科為例，金玉華說：“有那麼幾年，科室開展的業務就是人流和放環、取環，一年也接生不了幾個孩子。”2020年，濉溪縣醫院婦產科主任劉梅下沉至百善鎮衛生院駐點幫扶。從那以後，選擇在衛生院生產的產婦數量成倍增長，子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮外孕等手術也相繼開展起來。
百善鎮衛生院院長邵向前說，對於衛生院的幫扶需求，縣醫院都會盡力滿足。醫共體印發管理辦法，要求各鄉鎮衛生院內科、外科、婦科所有醫生參加進修，每人每年進修時間不少於連續3個月。進修不但不收費，還以每人每天30元的標準發放生活補助，並安排住宿。
濉溪縣五溝鎮衛生院也是醫共體的獲益者。該院院長王峰告訴記者，過去衛生院很久都不開展手術，手術室裡的手術床和無影燈都沒有了。近幾年，在醫共體牽頭醫院濉溪縣中醫醫院的幫扶下，闌尾、疝氣和四肢骨折等手術都可以正常開展了。
“要帶動鄉村兩級提升能力，不是短期幫扶或帶教就能實現的，而是需要真金白銀的持續投入，這無疑會對牽頭醫院形成不小的壓力。醫共體建設必須有更多保障和動力。”濉溪縣醫院院長楊發武說，濉溪縣成立醫共體管理委員會，將衛生院財務與資產管理、分院院長任免等權限交給醫共體，在績效考核、公共衛生、藥械等方面實行統一管理。更重要的是，該縣自2016年啟動醫共體建設之初，便在城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金和大病保險基金後，將剩餘部分作為總額預算基金交由醫共體包乾使用、結餘留用、合理超支分擔。
“縣醫院分配到的結餘資金納入醫共體運營獎補資金，主要用於幫扶、駐點、家庭醫生簽約服務、雙向轉診補助、分院院長考核、急救站運行等。這些舉措構成了醫共體發展的重要支撐。”楊發武說。
形成醫防合力
在濉溪縣衛生健康委主任伯廣寶看來，實行醫保基金總額預付、結餘留用、合理超支分擔，是建好緊密型縣域醫共體，推動縣域醫療衛生服務從以治病為中心向以健康為中心轉變的關鍵一招。此舉將縣、鄉、村三級醫療機構的利益緊緊捆綁在一起，促使其一方面加強健康管理，讓居民少生病、少住院，另一方面提高醫療服務能力，減少患者外流。
做好慢性病管理，是維護百姓健康的有效措施。
國家衛生健康委衛生髮展研究中心研究員苗豔青指出，一些縣域的醫療衛生髮展出現“跛腳式”局面，醫防結合在管理上“兩條線”、隊伍上“兩套人馬”、服務上“兩脫節”、考核上“兩套標準”、信息上“兩不通”。推動醫防融合，就要重點突破這些關鍵節點。
2020年3月，濉溪縣將縣疾控中心、婦幼保健中心、衛生健康執法大隊等專業公共衛生機構納入縣醫院、縣中醫醫院兩家緊密型縣域醫共體，組建醫共體基本公共衛生管理中心，統籌推進醫防融合工作。
“體系、隊伍、服務和信息等方面全面融合。”醫共體基本公共衛生管理中心主任張崗說，全縣96名專業公共衛生醫師和247名縣級臨床醫生全部參與家庭醫生簽約服務團隊，醫療和健康“雙處方”制度在全縣推行；開發建設全民健康平臺，實現臨床診療、公共衛生和醫療保障等數據的整體動態歸集。
將公共衛生機構納入醫共體的做法不少見，濉溪縣的突破之處在於，對公共衛生機構實行“公益一類保障、二類績效管理”，將5%的醫保結餘資金和5%的基本公共衛生經費用於保障和激勵提供公共衛生服務。
“這一舉措極大提升了公共衛生專業人員的工作積極性。”濉溪縣疾病預防控制中心主任周東林說。百善鎮衛生院辦公室主任兼公衛醫師李中華說，過去縣疾控中心往往是在月度監測、半年考核等時間節點才會下鄉督導，現在，縣疾控中心向每個鄉鎮衛生院下派了一位面對面、手把手指導帶教的駐點公衛醫師。
“過去是縣級培訓鄉級、鄉級培訓村級，培訓效果打了折扣。”李中華說，現在是縣級醫療和公共衛生隊伍聯合到一起，直接培訓鄉、村兩級。從信息收集到健康隨訪，再到行為干預，大大提升了培訓效果。
增強服務效能
“實行‘小包乾’後，大家開展疾病預防和健康管理的勁頭更足了。”邵向前說，鄉、村兩級醫務人員大力宣傳家庭醫生簽約服務，科學設計簽約服務包，引導高血壓、糖尿病人群和辦理城鄉居民醫保慢性病證的常見慢性病人群開展有償簽約，對慢性病患者生活方式進行精準干預。2022年，百善鎮慢性病患者個性化服務包簽約率達到98%以上。
濉溪縣衛生健康委副主任孫東海向記者展示了一組數據：2021年試點“小包乾”的慢性病患者為41938人，相較上一年，門診人次增加26.36%，住院人次下降17.9%，醫保基金支出減少1138.74萬元；2022年試點慢性病患者為44317人，相較上一年，門診人次增加7%，住院人次減少8.39%，醫保基金支出同比減少1833.65萬元。
醫務人員分享到了勞動成果。從濉溪縣五溝鎮孟集村村醫孫雲的記錄本上可以看到，2021年，衛生室3位村醫共收到城鄉居民醫保結餘資金12400元、慢性病醫保支付費用結餘資金13700元，這意味著每位村醫的年收入增加了8700元。
近期，濉溪縣又以行政村和城市網格為單位劃分“健康管理單元”，以家庭醫生簽約服務為重點，組織縣鄉村三級醫療衛生隊伍協同負責各單元居民健康服務工作。每年從醫共體醫保資金中拿出不少於10%的結餘資金，用於激勵相關工作人員，將醫療衛生資源從醫院引向廣闊的基層。濉溪縣副縣長馬明表示，此舉延續了疫情防控中衛生健康管理與服務的經驗做法，推動形成“病前主動防，病後科學管，跟蹤服務不間斷”的一體化健康管理服務模式，使衛生健康管理和服務覆蓋鄉村“最後一公里”。
記者手記
完善運行機制 打造利益共同體
通觀濉溪縣的探索，每一項都是在緊密型縣域醫共體建設的大背景下，以醫共體醫保基金總額預付、結餘留用、合理超支分擔機制為基礎。中辦、國辦印發的《關於進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》明確要求，加大醫保基金支持力度，對緊密型縣域醫共體實行醫保基金總額付費，建立結餘留用、合理超支分擔機制。把這項要求落實好，必須有地方黨委和政府的支持，醫療、醫保等部門之間的密切配合。同時，緊密型縣域醫共體的決策者、執行者、參與者必須有統一的思想認識。在這方面，濉溪縣在安徽省率先成立縣委衛生健康工作委員會，強化黨政統領，全力推進“三醫聯動”。
國家衛生健康委衛生髮展研究中心研究員黃二丹認為，醫保基金總額付費只是利益共同體形成的前提條件，並不等於醫共體改革“一包就靈”。濉溪縣在醫保基金總額付費的基礎上建立三級管理、分層考核的評價機制，縣級醫院績效與三級手術、四級手術及急危重患者收治情況掛鉤，鄉鎮衛生院院長績效工資與縣外患者回流、服務能力掛鉤，村醫待遇與履約服務、有序轉診掛鉤。通過深入合作，優化醫療資源配置，優化患者流向，最終實現提升醫保資金使用效率的目標。優化完善服務體系的運行機制，快速形成醫保結餘，才能讓醫共體成員單位形成長期合作的利益機制，最終推動服務模式從以治病為中心向以健康為中心轉變。