I導讀：本篇文章是2021年讀書日範英志老師的直播分享，文中範老師分享了自己的讀書體會，特別是在中醫領域，如何以臨床實踐為目標去讀書，這對每一箇中醫醫生來說，都是非常重要的。讓我們重溫這篇文章，看看範老師關於中醫領域的臨床與讀書，有著怎樣獨特的理解。
從讀書中我理清了三類問題
作者/範英志
大家好，我是範英志，受靈蘭中醫書友會的邀請，跟大家分享一下關於怎麼樣讀書的一個話題。
讀醫書這件事，我是什麼時候體會最深的呢？是我在英國的時候。
我在英國的時候，生活特別單調，一邊是診所，一邊就是家。我週一到週六都上班，然後就週日那一天可能去唐人街採購一些米、面、一些菜等等。因為英國超市裡面沒有咱們中國人喜歡吃的東西，你不能天天吃西餐，偶爾得改善一下吃中餐。平時週一到週六，我基本都是在診所和家，兩點一線，就這樣來回來去，沒有別的世界。就是因為這種生活的環境，導致你也沒有別的事情，你就可以全身心的一邊臨證，一邊讀書。
我們讀醫書也好，讀其它的書籍也好，我的體會是什麼呢？讀書一定要讀出感覺來！借用佛家的話說：你要有那種喜悅的心，要有那種相應。
在英國，我的診所有100萬英鎊的保險，那麼比如說患者在我診所的門口，因為地上滑他摔了一跤，這種情況跟你店裡人沒有關係，你也要賠人家的。所以，每個在英國行醫的中醫一般都會買這種商業保險。
但是商業保險它是有要求規定的，你只能使用純中醫，不能夠使用別的藥，比如說開一些止疼藥，甚至說什麼激素、抗生素，是不可以開的。你要是開了，將來治療過程中出了所有問題，這個保險是不會理賠的，因為你是搞中醫的嘛。所以我有個體會：可能這種客觀的條件約束了我，只能夠使用純中醫的這種途徑來解決問題。
剛才跟大家談到了兩點。第一點是說，這個環境比較適合讀書，診所和家兩點一線；第二點，執業的風險，限制你、約束你必須要使用純中醫。那麼有這兩點的前提，我覺得給我營造了一個比較特殊的環境。古時候學中醫可能也是這樣的路，古時候中醫肯定沒有西醫，他只能使用中醫的一些手段，然後一邊臨證，一邊讀書。這樣日積月累了將近10年，感受上有點像被關起來的感覺，當然你也可以理解為是“閉關，讀書，臨證”。
在將近十年的時間裡，我讀了大量的醫書。所以靈蘭中書友會的同道邀請我在讀書日來跟大家分享，我正好就把我在英國將近10年的這種生活體驗，跟大家分享，分享我是怎麼讀醫書的。
就關於讀醫書這件事，我今天跟大家分享的主要是有這麼兩點。
第一點，不管是什麼樣的醫書，你首先要有個喜悅的心，你喜歡讀這本書，這是一個前提。你都不願意讀，你都讀不下去，這個是沒有意義的。所以，首先你喜歡這本書。
第二點，在一本書裡邊，我個人認為應該把書裡邊的內容分一下類別。
我最愛讀的一種書是醫案，我們就用醫案來舉例。醫家醫案的書，我認為它可以充分地反映，這個醫家他的理論在實踐當中，是不是也是這樣去理解應用的，所以我說醫案是最有價值的。那麼，讀醫案書的話，書裡邊的所有案例，應該分成三類問題。
什麼是單純問題？有標準答案的問題叫做單純問題。舉個例子，我們從小學到初中再到高中，咱們要經歷很多考試，這些考試題它是有標準答案的，我們只要把這個答案寫對、把這個知識點答全，那麼我們就可以得分。這就屬於一種單純問題，不存在多種答案的情況。
第一個是胃熱病例。我在廣州有一個同學，他的小孩17歲，臉上長很多青春痘。我診他的脈，發現他的脈弦滑有力。診斷他屬於單純的胃熱熾盛、腸腑積滯證，所以用白虎湯合小承氣加減。那個小夥子吃完以後，臉上的青春痘很明顯就消退下去了，這種就屬於單純問題。
第二個案例比較有意思，治療的是一隻貓。這隻貓歲數比較大，將近17歲。換算成人類壽命的話，17年算是年紀很大了。這隻貓得了腎病綜合徵、腎衰，還有肥厚性心臟病等重病。我依舊按照給人看病的思路，先診察了這隻貓的舌脈，發現脈比較弱，舌比較淡。所以我給它開了生脈飲、補中益氣湯、桂枝湯合方加減，給它做成膠囊喂下去。這隻貓吃完藥以後症狀改善很明顯，食量增加，明顯感覺有精神了。
我舉這兩個例子，是為了說明我們臨床當中可能有一些醫案屬於單純的問題，我們應該注意對這些醫案進行歸類。另外，我們需要注意，治療動物也屬於單純問題。因為貓、狗的病都屬於真實的疾病，它們沒有人類的特殊情緒。
我舉這兩個例子就是說，年輕小夥子和這個年紀大的貓，他們都屬於單純性的這種問題。我們在自己臨床上，包括我們讀醫書、讀醫案的時候，我們應該把醫案分成三類問題，第一類是單純的醫案，這種就屬於一劑知，你開一副藥基本就能見效的，這就是單純的一個醫案或者病例。這是關於醫案我們要分的第一類問題。
第二類問題是兩難問題。從咱們臨床角度來說，屬於兩難類的醫案或者病例，大多屬於虛實夾雜。比如說《素問·陰陽應象大論》講“年四十，陰氣自半…年六十…上實下虛，涕泣俱出”。所以，平均來說人類到60歲，應該是上實下虛的，像臨床這種情況，我們就將它歸類到兩難問題。
第一個是租房問題。比如說你在北京市中心上班，你有兩個選擇。一個是在市中心租房子，另一個是在郊區租房子，比如燕郊。你有大概5000塊的預算，在這種情況下，你在市中心幾乎租不到很好的房子，而且還特別小，但是相對來說交通很方便；如果你租燕郊，5000塊可以租很不錯的房子，而且很大，所以這兩種選擇各有各的好，到底租在哪裡？這就是屬於一種兩難的問題。
還有一個例子。大家現在搞中醫也好，當醫生也罷，你有沒有想過當初你立的志向不是當醫生？比如說你想當一個音樂家，或者科學家、軍人等等，但是你最後走上了醫學這條路。當你到了一定年齡時，你會不會有時候問自己：如果我當年要是參了軍會怎麼樣？人生沒有如果，其實所有的選擇都是沒有完美的答案，這種叫做兩難問題。
我個人的體會是：我們從學校的象牙塔裡出來以後，一旦進入社會，我們人生遇到的問題，就很少是單純問題。但凡是你需要認真考慮的，起點就是兩難問題。
臨床中，我們依舊會遇到兩難問題。比如很多患者屬於虛實夾雜、寒熱錯雜、燥溼混雜等病證。一旦患者屬於夾證、兼證，我們就考慮有可能這是兩難問題，它就比單純的問題難度上了一大臺階。
我再從中醫的臨床視角，給大家舉一個兩難問題的案例。
臨床中，我診治過一個糖尿病繼發腎衰的患者，這種病症治療起來是比較困難的，因為糖尿病患者一般多見氣虛證，而腎炎、腎衰在臨床上看，多屬於血分瘀熱。
如果我們針對氣虛證，用瞭如黃芪、乾薑、甚至附子這類熱藥，幫助他補陽氣的話，會增加體內的熱，但是他還兼有血分瘀熱的問題，這就有可能加重病情。那麼如果我們只考慮清血分瘀熱，可能會加重氣虛症狀，所以這就是一個兩難的問題。
當我們臨床上遇到這種情況時，一定要理清補氣和清熱涼血化瘀度的問題，它們之間一定要平衡好，所以臨床上像糖尿病繼發腎炎、腎衰這類的病是不好治的，主要原因在於它屬於一個兩難的問題。
所以，我們讀醫書，尤其是醫案類的書，我的建議是，單純問題的醫案看一下就行，而兩難問題才是是我們的關注重點。
第三類問題是棘手問題。什麼叫做棘手問題？從臨床治療的角度說，虛實夾雜、寒熱錯雜等等還不夠。有一類的病例還再加一條 —— 人性。
從醫生的角度，我們面對的僅僅是患者嗎？不一定。所以我們治療的時候，面臨更多的可能是人性的問題。比如當老師也一樣，也不僅僅面對學生、學員，其實很多時候面對的都是人性問題。而任何問題一旦加上人性這個定語，這就屬於棘手問題。
大家知道中醫開了方子一定要要求患者忌口，比如生冷、甜膩和辛辣，必須要嚴格忌口。我舉的這個例子就是一位重慶患者，他在教育局工作，患的病是腎綜。肌酐、尿酸等指標都比較高。之前我幫他調理後，尿素指標明顯下降，但是他的肌酐特別不穩定，我就在和他探討這個問題。
他生冷、甜膩忌口都做得很好，我說：“你真的不能再吃辣，你這個指標不忌口的話肯定降不下來。” 他說：“我基本都不吃辣的。”我們倆後來就坐在一起探討、分析，到底是什麼原因。
後來找到答案了，他早晚在自己家裡吃飯，沒有辣，中午吃飯在食堂吃飯，但在食堂即使他不吃辣椒，但是菜本身底料帶著辣。找到答案後，我就勸他說：“你最好提前做好，然後中午帶飯到單位吃”。保持這個習慣一段時間後，他的各項指標，包括肌酐慢慢就下降了。所以，他的腎綜按指標來說，可以算治癒了。
我曾經接診過一位中年女性患者，大約50歲左右，這次是來複診。開完方子後，她看著我的方子說：“範醫生，我頭暈，這個方子是不是不合適啊？”我說：“為什麼不適合？”
原來，她聽某位中醫名家在電視廣播上講了，要對症用藥，比如頭暈要吃半夏白朮天麻湯等。所以她覺得，像她這種脾虛又頭暈，應該喝半夏白朮天麻湯。
但是我診過舌脈後，發現這個患者舌苔不膩，脈也比較有力，趺陽脈、太溪脈、寸口脈都偏實證，雖然苔有點少，考慮到這個人性格比較急，所以我認為她有肝膽鬱熱的情況。
所以我就耐心地解釋，我說中醫看病是要診脈、看舌的，症狀不是不看，但首先要診脈，診斷是虛、是實、是寒、是熱等等。雖然，我很耐心給她解釋，但當時她就是不聽，她就是認為我沒水平，為什麼？因為我沒有開出半夏白朮天麻湯。
這是她的主觀的先入為主，認為她的問題必須要吃半夏白朮天麻湯，你雖然是醫生，但是你得聽她的，這種就很麻煩。
後來我有點不高興，有一句俗話講“不要拿自己的業餘愛好，挑戰別人吃飯的本事”，你就聽廣播上的一句話，你就來糾正我診斷開方，這一點過分了。
最後，我還是跟她溝通了一下，我說：“我們說好，我的方子先不開，你先去試吃一下那個方子，你看看效果怎麼樣，如果效果好呢，我也學了一招，如果效果不好，你再回頭來找我。”但是這個患者已經屬於一條道走到黑了，還要逼著我開，後來我就說我開不出來，我必須按照舌脈症的客觀證據來診，我不能聽你說開什麼就開什麼。臨床上遇到這樣的患者，就屬於棘手的問題。
所以我建議大家，當我們讀醫案書時，要有意識地將問題分成三類：
第一類是單純問題，單純問題一劑知，這是口訣。第二類是兩難問題，兩難問題察虛實；第三類是棘手問題，棘手問題人性善，人性要是配合，認知到位，棘手你可以朝著兩難或者單純問題轉化。
—版權聲明—
•本文整理自範英志老師2021年4月23日直播分享丨作者/範英志丨編輯/雲霄、居業
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