夏桂成治療多囊卵巢綜合徵致不孕症經驗

夏桂成(1931—)，男，主任醫師，南京中醫藥大學博士研究生導師，國醫大師，第二、三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫婦科臨床、教學、科研工作60餘年，臨證倡導“月經週期節律調節法”及調節“心腎子宮軸”治療不孕症。

多囊卵巢綜合徵 ( PCOS) 屬於內分泌紊亂性疾病之一，是導致不孕症的原因之一，使自然流產的風險顯著增高。PCOS 致不孕症臨床表現為不孕或反覆胎停育等，屬於不孕症中難治性疾患，夏桂成教授在治療該病方面獨具特色。

滋補肝腎、濡養衝任，建立月經週期

腎藏精系胞，主生殖，為衝任之本，腎精是人體生育繁殖的基本物質，又稱生殖之精，為形成月經的物質基礎。《素問·上古天真論篇》中指出:“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”《傅青主女科·調經》也指出“經水出諸腎”“經水早斷，似乎腎水衰涸”。因此，腎虛是PCOS的主要病機。腎虛天癸不足與肝腎密切相關，夏桂成教授認為女子肝腎虧虛是形壞無子和滑胎的關鍵要素，正如《傅青主女科》中所云:“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰，……水火兩病，胎不能固而墮矣”。

夏桂成教授強調滋補肝腎，濡養衝任，建立月經週期為治療PCOS致不孕症的第一步。根據女性各階段的生理及病理變化規律，提出了月經週期的七期分類法，並進行相應的調周治療。在調理月經週期期間，除對患者月經及白帶的量、色、質、週期的判斷外，還需根據基礎體溫的曲線變化、性激素水平和B超檢測情況，進行識別或判斷是否建立了排卵性月經，將辨證論治與月經的不同週期相結合，根據患者的不同體質，隨症加減用藥。

益腎活血、溫通胞絡，奠定卵泡發育基礎

腎氣虧虛，氣機失調，氣虛血行緩慢成瘀，日久痰瘀互結，阻礙胞宮氣血津液運行，導致不孕、未成熟卵泡增多、無排卵等典型臨床表現。若素體腎陽虛損，陰寒過盛者，則胞宮虛寒，瘀血留滯發病。瘀血為陰，陽氣被抑，腎陽挫傷，瘀遏胞宮，致卵泡發育受阻，發為月事不調及不孕。

夏桂成教授強調腎虛血瘀始終貫穿於本病的整個發展進程中，提出在建立月經週期後，益腎養陰可奠定物質基礎，溫通胞絡、活血化瘀可促進卵泡發育使卵泡儘早成熟，多選用歸芍地黃湯為主方。但促發排卵須通過氣血的濡養和疏通，推動卵子的排出，故滋腎活血、推動氣血運行是中醫促排卵方案中的重要環節。夏桂成教授自擬的補腎促排卵湯中有當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、川牛膝、澤蘭、益母草等以活血化瘀，另外，在口服艾附暖宮丸的基礎上加肉桂、艾葉、鹽小茴香、川花椒坐浴以溫通胞宮，可事半功倍。

補腎助陽、滋陰填精，促進黃體生長

經間期陰陽轉化具有“重陰必陽”的特徵，主張經間期在養陰藥中加入適當的補陽藥物以陰中求陽，順應癸水滋長。腎精充實、血海滿盈、陰津潤澤、陽氣健旺，才能有助於精卵成胎;若腎氣虛弱，腎陰虧損，則精卵不實;衝任受損，血海不足，難以促卵形成。

黃體不足緣由先天腎精虧虛、後天氣血生化之源匱乏，患者出現腰膝痠軟、腹脹、便溏、肥胖、畏寒肢冷等脾腎陽虛之症，致使孕卵發育與子宮內膜分泌不同步，孕卵難以著床。經間期排卵是重陰轉陽時期，應注重補腎助陽，滋陰填精，促進卵泡發育成熟。夏桂成教授經驗方助孕湯以歸芍地黃湯為基礎，加入紫石英、續斷、菟絲子滋腎陰癸水;若後天失養、脾陽不振，多采用傅青主溫土毓麟湯加減，常隨症加入血肉有情之品，如紫河車、山萸肉、桂圓肉、鹿角片等，為受孕奠定基礎。

清心安神、滋水清肝，加快胚胎著床

心主神明，主宰人的精神、意識和思維活動。女子以肝為先天，肝鬱日久化火，灼傷陰精。心血不足、血不養心而致心神不寧，水火不能相濟，腎為生殖之本，失於固藏，影響胚胎著床。同時夏桂成教授重視從“心”論治不孕症，提出“心者神明之官，主宰女性之生殖軸”，因此在治療該病的過程中清心安神定志是必不可少的治療手法。這一論點與現代心身醫學的治療原則一致。

夏桂成教授在臨床觀察中發現，患者形體偏瘦，面部蒼白、下頜佈滿痤瘡，月經先期、量少，乳脹心煩，腰痠失眠，夜寐多夢，大便乾燥，舌尖紅，脈細數，基礎體溫高溫相波動明顯，基礎體溫偏高者，多屬心腎不交型不孕，予以滋陰清肝、寧心安神法，選用滋腎生肝飲或滋水清肝飲，適當加入藥對，如酸棗仁-合歡花、生地黃-茯神、阿膠-黃連、夜交藤-鬱金、白芍-蓮子心等。夏老師治療該病強調以協調心腎子宮軸為主，交濟心腎，清心安神，滋水清肝，力主對女性心腎子宮軸進行全面調理，達到氣血和暢、血海安寧的狀態，方能加快胚胎著床。

疏肝解鬱、養血柔肝，化解精卵不合

PCOS的發病與情志因素密切相關。《傅青主女科》雲:“女子多鬱，柔肝為要”，女子體陰而用陽，陰性凝結易於怫鬱，故女子素多抑鬱。肝主疏洩，暢通全身氣血，情志不遂，肝失疏洩，則可由氣及血;肝氣暴戾，血虛無以潤木，肝陰不足，肝失所養而致氣血不暢;肝氣鬱結，疏洩失常，樞機不利，必致衝任失調，從而發生PCOS不孕。

夏桂成教授抓住“女子以肝為先天，以血為用”的特點，治療該病緊緊圍繞條達肝氣、舒暢氣機的關鍵，在治療各個時期注重疏肝解鬱、養血柔肝的運用，提出疏肝必養血，滋水以涵木。臨床多表現為心煩失眠、心悸多夢、月經淋漓或經斷，常選用補腎解鬱湯加減。先天不足者配紫石英、菟絲子、阿膠、鹿角霜等;焦躁抑鬱者配鉤藤、梔子清肝柔肝;運化失司者配黨參、山藥、麥芽、神曲等，諸藥合用，以復“衝任不合”之機。

補中益氣、強健脾胃，增加受孕機會

陳修園《女科要旨》曰:“雖曰心生血，肝藏血，衝任督三脈俱為血海，為月信之源，而其統主則惟脾胃。”脾胃是氣機升降之樞紐，氣機升降失衡，脾胃氣虛，運化失司，水谷精微化生不足，不能滋養腎精，精不生血，衝任失調，出現生殖異常，引發PCOS不孕。

夏桂成教授強調該病或見體胖、減肥不當、厭食消瘦、月事不調者，不可執著調經，必先強健脾胃、補中益氣、消食和中。臨證若見疲憊異常、脘腹胸脅脹滿、納呆食少、氣短乏力等主症，主張補益脾胃，恢復中焦升降之功能，予補中益氣湯合保和丸加減治療;針對偏胖脾虛痰溼者，若帶下黏稠，應在益氣健脾、化痰利溼基礎上加清熱解毒、化痰通絡之品，如蒲公英、紅藤、絡石藤等，使患者脾胃強健，氣血運暢，胞絡溫通，得育子嗣。

溫腎壯陽、理氣通腑，保障孕育成功

孫思邈《千金要方·求子》中提出“凡人無子，當為夫妻五勞七傷、虛羸百病所致”，治療上提倡男女同治。《婦科玉尺·求嗣》曰:“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育茲矣”，說明生殖的根本在於腎，以腎氣、天癸、男精女血作為物質基礎。孕育胎兒更是以男女精卵結合、陰陽互根為基礎。因此，夏桂成教授十分重視男女同期同步檢查和治療，指出男女兩科疾病迥異，但治理相通，若見腰膝痠軟、疲乏困倦、盜汗多夢可用益腎壯陽湯，若見多痰肥胖、貪酒疲憊可用理氣通腑湯。男女同期同步治療，使男子腎壯精充，痰溼瘀脂得以疏散排洩，使女子腎水滋潤，衝任經血得以順達調暢，自能受孕。

驗案舉例

患者，女，36歲，身高160cm，體重73kg。2006年1月22日初診。主訴:月經稀發，停經2個月，已婚未避孕4年未孕。現病史:患者未避孕4年未孕，體外人工受精失敗2次。末次月經2005年11月2日，月經量少，色紅，有血塊，經期伴腰膝痠軟、小腹冷痛，既往血脂偏高，面部痤瘡散發多年。平素常感疲乏困倦，多夢早醒，飲食正常，大便乾結，舌尖紅、苔薄白稍膩，脈弦。B超提示:雙側卵巢呈多囊樣改變，性激素檢查提示:黃體生成素(LH)12.34mIU/ml，卵泡刺激素(FSH)5.26mIU/ml，LH/FSH＞2，基礎體溫單相。中醫診斷:不孕(肝鬱腎虛夾痰證);治以疏肝溫腎，清心化痰;方以毓麟珠合二陳湯化裁。處方:黨參15g，白朮15g，白芍9g，川芎10g，當歸15g，熟地黃15g，肉桂2g，菟絲子15g，鹿角片10g，蒼朮10g，香附10g，北柴胡12g，黃連6g，姜半夏9g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草6g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。囑適當運動、避孕，並建議男方一同就診。

2006年2月12日二診:月經未至，白帶量多，色黃，質稠，有異味，舌尖紅、苔薄白，脈弦。處方以初診方去鹿角片、肉桂、熟地黃，加益母草15g、澤蘭15g、茯神15g、苦參15g、紅藤15g，14劑，煎服法同前。

2006年3月1日三診:2月14日月經來潮，量少伴腰痠痛，行經5天。行經期間未停藥。處方以二診方加生地黃15g、桑寄生15g。14劑，煎服法同前。

2006年3月15日四診:3月13日月經來潮，量稍增多，伴心煩眠差、腰痠畏寒，脈沉。處方:鹿角片10g，菟絲子15g，山萸肉6g，山藥20g，紫石英10g，夜交藤15g，熟地黃9g，北柴胡9g，茯神15g，當歸9g，五靈脂10g，桂枝6g，赤芍6g。14劑，煎服法同前。

男方在女子四診時一起就診，查精子活動率A+B為31%，平日工作緊張，作息不規律，腰痠乏力，煩躁多夢，大便乾燥，舌淡紅、苔白膩，脈弦細。辨證屬腎虛肝鬱型，治以補腎疏肝。以補腎解鬱湯合五子衍宗丸加減，處方:熟地黃15g，梔子6g，巴戟天9g，菟絲子15g，車前子10g，枸杞子9g，茯苓15g，五味子6g，覆盆子9g，白芍9g，瓜蔞15g，北柴胡6g，蓮子心5g。14劑，煎服法同前。

2006年4月1日男方二診:藥後煩躁減輕，大便不暢，仍腰痠疲乏，多夢，舌淡紅、苔白略膩，脈弦。處方以上方去熟地黃、五味子、白芍、枸杞子，加枳實9g、生龍骨15g(先煎)、生牡蠣15g(先煎)、生蒲黃10g(包煎)、五靈脂10g、生大黃9g(後下)。14劑，煎服法同前。

2006年4月16日男方三診:腰痠、煩躁明顯減輕，睡眠好轉，舌淡紅，苔薄白，脈象平和。予上方加減繼服3個月。如此男女同治半年，囑雙方作息規律，加強鍛鍊，調暢情志。女方月經如期來潮，面部痤瘡消散，體重減為65kg，經前14天有拉絲狀白帶。男方腰痠、煩躁已除，睡眠安好，查精子活動率A+B+C為83%。2006年10月6日女方來診:早孕44天，查人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)1358.0mIU/ml，孕酮(P)13.94ng/ml，伴納呆，晨起噁心，舌淡紅、苔薄白膩，脈滑。予泰山磐石散加減安胎和胃，處方:黨參12g，白朮6g，熟地黃9g，當歸6g，續斷9g，黃芩6g，焦三仙各10g，砂仁6g(後下)，紫蘇梗9g，炙甘草6g。14劑，煎服法同前。服藥後胎象平穩，B超可見宮內孕囊，於次年順產一女嬰。

按語

根據夏桂成教授“心腎子宮軸”學說，補腎精，調衝任，調整月經週期為治療PCOS致不孕症的第一步，本案患者初診以毓麟珠溫腎陽、滋腎陰、益氣養血，以求補腎固本;以半夏瀉心湯清心除煩以定心志，使胞絡調和、天癸充足，月事以時下。二診中女子帶下色黃為下焦溼熱之象，故去前方中的鹿角片、肉桂、熟地黃等溫膩之品，加苦參、紅藤清利溼熱。三診時患者月事至，諸症減，故以補腎為主。四診時患者月經如期至，即正常月經週期已建立，改用補腎促排卵湯加減以備孕，方中鹿角片、菟絲子、紫石英、桂枝溫通胞絡，促進卵泡成熟，柴胡、當歸、五靈脂疏肝通絡，促進卵子排出。本案整個診治過程強調心腎同治、肝腎同治。夏桂成教授治療不孕重視陰陽相合，強調男女同治，本案中男方首診精子活力低，又存在情緒緊張、生活作息不規律等問題，故給予補腎助陽、清心除煩、理氣通腑等針對性治療，同時加入失笑散解鬱疏肝、通利血脈，經過中藥調理達到提高精子質量的目的，為女子受孕創造必要條件。促孕成功後，女方孕酮偏低，因患者平素脾腎兩虛，痰溼困重，故予以補腎健脾、養血柔肝、理氣化溼之法固胎。此案採用男女同期同步辨證施治的原則，使精卵相合，成功受孕。