您理解醫聖張仲景所說的“中風病”嗎？

《金匱要略·中風歷節病脈證並治》主要討論中風、歷節兩病之證治，中風病古代多註解為 “偏枯” “風痱”，現代則通常理解為腦卒中。這樣的理解全面嗎？這樣的認識符合張仲景的原意嗎？一起看看專家的分析吧。

中風病之主流認識解析

作為主流學術觀點的體現，歷版《金匱要略》教材均將 “中風病”釋為 “以突然昏僕、不省人事、口眼喎斜，半身不遂或語言不利為主症的疾病”，即腦卒中。理由是篇首提綱 “中風之病，當半身不遂”，論病條文亦多與腦卒中相應。

此觀點形成於宋代，林億校注《金匱要略》，因 “有證而無方”，而 “採散在諸家之方，附於諸篇之末，以廣其法”，該篇續命湯即附方，雖未明言，實已將大風、癲癇、癲狂、頭風等病症排除在中風之外，為此觀點埋下伏筆。儘管元代趙以德基本忠於原文註解，然清代以降，李彣、程林、尤怡、周揚俊之注述，以及作為官方教材之《醫宗金鑑》，均以中風為風痱、偏枯，以論治大風、癲癇、癲狂、頭風諸條文為孫奇等誤入，略去不錄或引而不述，或強作腦卒中之論治。

西學東漸以來一段時期，中醫將本篇之中風等同於腦血管病，對本篇的解讀分為兩端。一方面，否認論治條文為中風病內容，如經方大家胡希恕反覆強調本篇中風為腦血管病，非活血化瘀方劑的侯氏黑散、風引湯等， “治不了中風病”，論治諸條為誤入，劉渡舟先生在《金匱要略詮解》中亦稱 “中風病又名卒中”，即現代醫學的腦血管病，將 “大風、癇、狂、頭風” 單列; 另一方面，從腦卒中角度發揮論治諸條，如註釋治療風痱之《宣明論方》地黃飲子為防己地黃湯發展而來，以風引湯治療出血性中風，言 “中風偏熱者用風引湯”，言 “半身不遂善後方，選用侯氏黑散”，以侯氏黑散主缺血性腦卒中。綜觀近年文獻，多以本篇中風為腦血管病。

然則原文載: “榮緩則為亡血，衛緩則為中風。邪氣入經，則身癢而癮疹。心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣”，可見中風病絕不僅指腦卒中。《素問·風論篇》見 “中風”一詞，曰 “風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，……或內至五臟六腑” “其病各異、其名不同”，範疇廣泛，見於本篇之病症有偏枯、心風、頭風，切合《傷寒雜病論》序 “撰用《素問》《九卷》《八十一難》……” 之說，提示《金匱要略》中風病有更大範疇。

中風病範疇之考證

1） “風”與 “風邪”的內涵豐富

“風”的內涵豐富，生理上風是生命存在的物質基礎，“能生萬物”，正如《金匱要略》載: “人稟五常，因風氣而生長”; 病理上 “風為百病之長”，是各種疾病的始動因素。而 “虛邪賊風”泛指邪氣，如《素問·風論篇》《中藏經·風中有五生死論》《諸病源候論·中風候》所論 “五臟風” 屬廣義之邪氣。依《黃帝內經》之所載，風邪作為致病之邪氣或病機，可分別指代病位、症狀、誘因、病勢、病性。如 “風雨之傷人也，先客於皮膚”，言其病位，表現如皮膚之瘙癢、隱疹、潰瘍等; “善行”，言其發病特徵，表現如風痺; “吊旋” “強直”指具體症狀，表現如癲癇、抽搐、痙攣等; “汗出而身熱”言其病性，如外感病之中風; “邪風之至，疾如風雨”，言其病勢，如發作眩暈、頭痛、猝倒。總體而言，“風勝則動” “善行數變”為其基本特徵。

2）古代文獻所論中風病的範疇

《諸病源候論》曰: “中風者，風氣中於人也”，《素問·風論篇》曰: “入房汗出中風，則為內風”，是 “中風”一詞之來源，《素問·風論篇》涉及 “偏枯” “寒熱” “多汗惡風” “飧洩” “癘風” “五臟風” “頭風”等病症。《靈樞·刺節真邪》言: “大風在身，……輕重不得，傾側宛伏，不知東西，不知南北，乍上乍下，乍反乍復，顛倒無常，甚於迷惑”，即眩暈、猝倒、意識障礙、精神失常等。“中風”作為病名則首先載於《傷寒雜病論》，除本篇中風病外，亦為傷寒病之一，如 “太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。此外，《靈樞·癲狂病》亦並論頭痛、發狂、攣急、暴僕諸病症，《肘後方·治中風諸疾方》治療範圍包括腦卒中、“發狂”、抽搐等，《中藏經· 風中有五生死論》中風病包括精神失常、腦卒中類症狀、癲癇等，《諸病源候論·中風候》包括癲狂，如 “中風者，風氣中於人也，……肺中風，……其人當妄，掇空指地，或自拈衣尋縫”，《備急千金要方·諸風》承《素問·風論篇》言: “中風大法有四，一曰偏枯，二曰風癢，三曰風懿，四曰風痺”，論及腦卒中後遺症、皮膚瘙癢、肢體痺痛、寒熱、癲狂、五臟風等病。從學術源流看，《金匱要略》與《黃帝內經》理論一脈相承，《中藏經》《諸病源候論》與之年代相近，亦可參照對比，後世論述亦可作為佐證。依據上述證據，《金匱要略·中風歷節病》與歷代文獻，尤其先秦兩漢時期文獻所載中風病範疇一致，包括 “偏枯”“大風” “癲癇” “癲狂” “頭風”等病症。

3）中風病範疇的疾病同質性

古代醫家將諸病作為同一範疇統論，是因中風病體系龐雜，症狀繁多，古代認識有限，相互混淆，現代人如僅憑藉外在症狀，無法鑑別。其根本的原因，是該組疾病具有相似的病理機制，是一組同質性疾病。現代醫學認為，偏頭痛、癲癇、腦卒中、精神分裂症常常共病，它們共享多樣的病理生理機制: 先兆性偏頭痛顯著增加腦卒中風險，癲癇與偏頭痛有雙向性關係，腦卒中則是成年人症狀性癲癇最常見的原因。尤其是發作期，精神分裂症、癲癇、血管神經性頭痛等病，均表現為大腦神經電活動過度活躍。精神病表現出黑質紋狀體多巴胺能神經代謝活動增強，偏頭痛的病理機制是三叉神經通路的高度興奮狀態，癲癇為神經元異常的放電和擴布，因此，3 種疾病治療亦相通，如抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸鈉等可治療偏頭痛、精神分裂症。現代醫學的認識揭示了諸病內在機制的關聯性，為此範疇的劃定提供了科學依據。

論治諸條出自張仲景之證據

古今認識均認為中風病範疇涵蓋諸病，然而如果論治諸條確實為後人雜入，則無法論證本篇之中風病包括癲狂、癲癇、頭風諸病，須進一步證實論治諸條是否為本篇原文，《金匱要略》之中風病範疇方可明確。丹波元簡已考證侯氏黑散、風引湯可信為張仲景方，然諸方 “不落恆徑，獨創一格”，且防己地黃湯和頭風摩散皆無文獻證據，仍令學界疑惑。我們擬從其內涵論證，以補文獻考證之缺漏。

1）張仲景的思維

《金匱要略》諸條文中體現了張仲景異病同治的思維，侯氏黑散言 “惡寒”、風引湯言 “熱”、防己地黃湯言 “無寒熱”，三方分別從虛寒、實熱、血虛受風論治，體現辨證分型。因而侯氏黑散既主 “大風”，又為療風癲方 (《外臺秘要》) ，黎庇留醫案治癲狂 “據金匱，當用防己地黃湯，餘乃用風引湯”，黃仕沛老中醫以 “中風三方互聯”，皆闡發了該辨證思想。試從八綱分析三者方證互補，如表 1 所示。

2）幾個方劑的經方法度

具體組方用藥上，體現經方法度的有以下3個方面:

採用經方方根: 風引湯含桂枝甘草龍骨牡蠣湯，防己地黃湯含桂枝甘草湯，為張仲景溫通心陽以安心神之法;

符合經方藥理及搭配習慣: 防己地黃湯重用鮮地黃治療神志疾病，似百合地黃湯之制，且桂枝、甘草、地黃與酒配伍使用有復脈湯意;

體現經方服法細節: 侯氏黑散方後所言: “熱食即下也，冷食自能助藥力”，與三物白散方後所言 “不利，進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯”如出一轍。其原因如曹穎甫所言: “方之所以名黑散者，實以皂礬色黑名之，……蓋皂礬熱則速行，冷即緩下”。其制方大法，君臣相顧、寒熱並濟、補瀉兼施、表裡 ( 內風、外風) 同治、通澀一爐、升降同調。張錫純曰: “拙擬之建瓴湯，重用赭石、龍骨、牡蠣，且有加石膏之時，實竊師風引湯之義也。”黃仕沛認為，後世提出的平肝熄風、育陰潛陽之法，實蘊含於風引、侯氏黑散、防己地黃湯三方之中。有學者提出，鎮肝熄風湯、溫病三寶 (紫雪丹、安宮牛黃丸、蘇合香丸) 、羚羊鉤藤湯等治內風方亦由此發展而來。

3）相關條文的文字表述

我們認為，諸條內容無不緊扣 “中風”主題，侯氏黑散主治 “大風”，風引湯、頭風摩散即以風命名，防己地黃湯言 “其脈浮”，其病機用藥切合前文所述 “浮者血虛、絡脈空虛”。文法上儘管方與脈症倒置，但主體一致。以防己地黃湯為例，條文 “病如狂，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”，句式皆為短句，內容上具備完整之病症、脈象及鑑別，與《金匱要略》其他條文文法一致，如 “胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。且 “如狂” “獨語” “無寒熱”之表述在《傷寒論》《金匱要略》中亦皆有呼應之處。因而，“書缺簡脫”只是表象，林億所附續命湯與侯氏黑散大同小異，反有添足之嫌。

後世誤解尋因

中風病既有後世之 “誤讀”，亦有仲景之 “缺憾”，根源於成書時代學術發展現狀。張仲景撰寫《傷寒雜病論》是在 “醫經家”與 “經方家”融合的大背景下，一方面，“古經皆有法無方，自始有法有方”，另一方面，《漢書·藝文志》所載經方家之《湯液經法》屬《傷寒論雜病》主要學術淵源，張仲景初創以 “平脈辨證”搭建二者之橋樑，方與法之連接有所缺憾，令林億等生 “方證訛謬、辨論不倫”之疑。

從當時醫經發展的現狀看，暈厥、癲狂、癲癇、頭風諸病概念稱謂相互混淆，因而張仲景捨棄論病。如《素問·脈解篇》曰: “陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂巔疾也”; 《素問·厥論篇》載: “巨陽之厥，……發為眴僕，陽明之厥，則癲疾欲走呼，……妄見妄言”; 《素問·脈要精微論篇》載: “厥成為癲疾”。《素問·五臟生成篇》《素問·方盛衰論篇》皆載 “頭痛巔疾”，皆數病並稱。《靈樞·癲狂病》雖為專論，然篇中頭痛、發狂、攣急、暴僕諸病症亦混為一談。同時命名亦混亂，如癲癇病稱羊癲風、五畜癇，《神農本草經》言: “百二十種驚癇”，其因或在於諸病發作前後可查之證候較少，且又相互交叉，難於鑑別，論病之難可想而知。

而醫經論腦卒中較詳，則可資者眾，如《靈樞·刺節真邪》曰: “虛邪偏客於身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”; 又《靈樞·熱病》曰: “偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間”，可見《金匱要略》中風病內容之雛形。原因在於，腦卒中發作後可有後遺症，因而查其肢體麻木、半身不遂、言語不利、意識障礙等，經過思外揣內，可知病因、病性、病位，因而其論病條文豐富。作為 “醫經家”和 “經方家”融匯之早期著作，本篇正符合當時學術發展情況。由上述分析可以理解，中風病何以讓後世產生 “有論無方，有方無論”之疑，亦得知中風病範疇之全貌。

綜上所述，《金匱要略·中風歷節病脈證並治》並無缺簡和誤入，其中風病範疇涵蓋 “偏枯” “大風”“癲癇” “癲狂” “頭風”等同質性病症。從原文內容和學術背景分析，認為本篇中風範疇不侷限於腦卒中，實則是腦卒中、癲癇、精神病、暈厥、血管神經性頭痛等病症之統稱，且為一組同質性疾病。

來源：李進，史載祥. 《金匱要略·中風歷節病脈證並治》中風病範疇探析. 中醫雜誌，2020, 61(12): 1033-1036.轉載請註明出處。