李士懋：應用發汗法的辨證要點

I導讀：李士懋老先生是溫病大家趙紹琴的學生，他把汗法的辨證要點總結為“痙脈、痛證和惡寒”。

應用發汗法的辨證要點

作者/李士懋、田淑霄

俗雲：“中醫難，難在識證”，誠然。識證，亦即辨證。中醫辨證論治的核心是證。病人的症狀，往往紛紜繁雜，千頭萬緒。欲識其證，關鍵在於把握證的要點。這個要點，叫法不同，有的稱為標準，有的稱為主證，有的稱為要素，有的稱為要點，實質意思是一樣的。識證，當然要望聞問切，四診合參。但四診之中，其權重不同，筆者在長期學習與實踐中，逐漸形成了以脈診為重心的辨證論治方法，亦即平脈辨證。

如何辨證論治，有很多提法，雖見仁見智，然亦不乏模糊、混淆之談，尤其近來提倡創新，新的學說更是層出不窮，使人莫衷一是。在這紛紛攘攘的各種學說中，以孰為是，以孰為非，唯一的辦法是溯本求源。源在何處？盡人皆知，是張仲景創立了辨證論治體系，欲正本求源，就要深入領悟仲景的辨證論治方法。

仲景的辨證論治方法，一言以蔽之，就是平脈辨證。我有一個深切的體會，對仲景所寫的每條經文，只要悟懂了其脈象的意義，這條經文也就容易理解和靈活運用。我臨床看病也是這樣，只要把每個病人的脈象看明白了，對該病也就基本看明白了，治起來心中也就有一定把握。

那麼，寒邪襲人的要點是什麼？我總結的要點有三：一是脈沉弦拘緊，筆者將此脈稱之為痙脈；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權重劃分，脈佔80%，疼痛佔10%，惡寒佔5%，其他舌徵、體徵、症狀，可佔5%。此乃約略言之而已。

（一）痙脈

痙脈的特徵就是沉弦拘緊。這種脈摸起來有一種呈痙攣狀態的感覺，故稱之謂痙脈。

沉：沉主氣，或為邪氣阻遏，氣血不能外達以充盈鼓盪血脈而脈沉；或正氣虛衰，無力充盈鼓盪血脈而脈沉。邪阻者為實，脈當沉而有力；正衰者為虛，脈當沉取無力；以沉取有力無力以別虛實。

寒邪所犯，因寒主收引凝泣，氣血亦隨之收引凝泣，脈焉有不沉者。寒邪襲表，因表為寒邪痺鬱，氣血不得外達，所以此時脈並不浮，反以沉者為多見。若寒襲經脈筋骨惡寒而痛者，其脈亦沉，此亦因寒邪凝泣收引所致。若邪犯於裡者，恆因裡之正虛，寒邪得以內傳或直犯，其脈當沉弦拘緊之中，按之無力。無力為正虛，脈痙為寒凝，證屬虛實相兼，治當溫陽散寒，扶正祛邪。正虛的程度有輕有重，輕者，脈力稍遜，筆者以脈減相稱，即介於脈實與脈虛無力之間。

弦而拘緊：寒主收引凝泣，血脈亦拘緊，乏舒緩之象，呈一種痙攣狀態。拘緊之象越著，則寒凝越重，寒的輕重與脈的拘緊程度呈正比。寒閉於表者，脈即沉緊而拘，寒犯於裡者，脈亦沉而拘緊。寒閉表者，因正氣尚強，其脈沉而拘緊有力，伴惡寒、頭身痛、無汗。寒閉於裡者，脈沉而拘緊力減，伴疼痛、畏寒。

桂枝湯證乃太陽表虛，實質是虛人外感，且所客者為風邪。風邪屬陽，其性升浮輕揚，其症為發熱、惡風、自汗，脈浮緩或浮弱，故脈不是痙。予桂枝湯加輔汗三法，實為扶正祛邪法。

若溼邪所犯，溼為陰邪。陰溼者，脈多兼濡軟；然溼又能閉阻陽氣，故脈亦兼弦緊。陰溼之脈當沉而弦拘之中，兼見濡軟之象。溼盛則濡，溼盛則陽微，脈亦可見沉拘緊無力，症多伴痠、沉、脹、僵，頭沉、胸痞、畏寒，苔白膩等。

若溫邪襲肺而兼表閉者，脈可浮數，因溫邪其性屬陽，當熱鬱而伸時，故脈浮數。表閉的特徵為無汗或汗不徹，惡風寒，伴頭身痛等，此時亦可以辛涼之劑加輔汗法，令其汗出，透解表鬱，此亦通常達變之法。