《溫病條辨》評註——桂枝湯、銀翹散證

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作者簡介

張思超，醫學博士、山東中醫藥大學教授、博士生導師，山東名中醫藥專家，國家中醫藥管理局重點學科“中醫健康管理學”學科帶頭人，國家中醫藥管理局中醫藥文化科普巡講團專家，高等學校中醫學類專業核心課程《溫病學》課程聯盟副理事長，中華中醫藥學會感染病分會副主任委員，山東中醫藥大學中醫臨床基礎學系主任、溫病教研室主任。主持國家自然科學基金等科研課題9項。出版著作及教材30餘部，發表論文120餘篇。

《溫病條辨》評註

——桂枝湯、銀翹散證

【原文】

太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、溼溫、溫瘧，不在此例。

【評註】

1.溫病用桂枝湯評

《溫病條辨》開篇提到了桂枝湯，有五個方面的含義：

一是桂枝湯中桂枝有解肌作用，溫病忌辛溫發汗，但可以解肌，而桂枝又芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒，溫病初起原可用之。

二是伏氣溫病的發病，常常有風寒引動，初起多呈外寒裡熱證，針對外寒者，可用桂枝解肌。

三是初春餘寒未消，溫病初起惡寒之證尚多。

四是“猶時文之領上文來脈也”（《溫病條辨•雜說•本論起銀翹散論》）。吳氏撰文很有整體觀和邏輯性，中焦篇第一條先寫上焦篇白虎湯證，繼而引入承氣湯證。下焦篇第一條先寫中焦篇承氣湯證，進而引入下焦陰傷證。上焦篇第一方銀翹散方證，以寒引熱，與傷寒桂枝湯證做對比。

五是溫病治療選藥，不可只用涼藥，也可選用辛溫藥。吳氏在銀翹散中用少量辛而微溫的荊芥穗、淡豆豉，與辛涼藥物相伍，起到寒溫並用，發散表邪，透熱外出的作用。

2.配伍體現四法則

銀翹散四組藥物配伍，體現了溫病四種治則。第一組：金銀花、連翹、竹葉，三味清熱，使熱邪從外、從下、從內而解，體現“治熱找出路”。第二組：荊芥穗、淡豆豉、薄荷，三味寒溫並用，既可透散邪熱又可避寒涼遏伏，體現溫病“治熱需寒溫”。第三組：桔梗、牛蒡子、甘草，三味利咽止痛，宣肺止咳，體現“治表重視宣”，肺氣宣，則氣化熱散。第四組：蘆根一味甘寒清潤，體現“養陰貫始終”，反映了“本論始終以救陰精為主”（《溫病條辨•雜說•汗論》）的治療思想。

3.銀翹散量非一日

銀翹散全方用量共五十六錢，按照吳氏服法，每次六錢，病重者每日服四次，即二十四錢，輕者服三次，即十八錢，可見方中劑量為2～3日，不可認為是一日的劑量。但方內藥味量的多少及比例關係需要掌握，臨證才能有的放矢。

4.“香氣大出，即取服”（略）

5. 服用“時時輕揚法”（略）

6. 清解熱邪三部曲（略）

7.“病溫者，精氣先虛”（略）

8.有“輕以去實”之能（略）

9.無“開門揖盜”之弊（略）

10.宗喻氏芳香逐穢（略）

11.用東垣清心涼膈（略）

12.銀翹散運用體會

銀翹散藥物共10味，其中有9味為藥食同源或百姓平日餐食之品，故該方部分藥物合理配伍，水煎或代茶飲，可用於亞健康調理或平時自我健康管理。如咽部不適者，可用桔梗10g，甘草3g，代茶飲；疼痛甚者，加竹葉3g，或加金銀花9g；小便赤澀熱痛者，金銀花10g，蘆根10g，竹葉3g，水煎或代茶飲等。

筆者常用此方加減治療以下疾病：

一是上呼吸道感染屬風熱者。以咽痛、鼻塞為基本症狀，沒有發熱或發熱不高時使用。如發熱伴有惡寒、無汗、頭身疼痛者，為衛表鬱滯，方中辛溫藥荊芥、淡豆豉不可舍。淡豆豉筆者常用麻黃，或蘇葉，或防風代替。如患者因感受風寒溼致頭身疼痛較重，可換成羌活。

二是用於外感發熱。溫熱、溼熱性質邪氣引起的發熱均可。若發熱時舌苔黃膩，為溫夾溼邪，可合蒿芩清膽湯方；若舌紅，苔不膩者，可合小柴胡湯。此時青蒿或柴胡用量可大些，兒童用10～15g，成人可用20～30g。

三是用於皮膚病屬於風熱者。表現為瘙癢，撓則起疹而發紅，舌尖紅等，可合用刺蒺藜、苦參、白鮮皮、丹參、瓜蔞皮、丹皮、玄參、生地黃等。另外，筆者在運用銀翹散時，通常加入楊慄山《傷寒瘟疫條辨》殭蠶、蟬蛻藥對，既能疏利咽喉，又可祛風止癢，且退熱療效亦佳。

【醫案選錄】

上呼吸道感染髮熱案

鹿某，女，4歲，因發熱3日，於2021年6月8日初診。

患者3日前因調攝不慎致發熱，最高時38.6℃，伴有咳嗽，咽痛，咯吐白痰。曾用西藥退熱藥，體溫降而復升，反覆3日。診時體溫37.6℃，午後熱甚，咳嗽，少量白痰，咽部不適，無鼻塞、流涕，納呆，二便可，舌邊尖紅，苔黃膩，脈滑數，指紋深紅。

處方：

連翹8g，金銀花10g，淡竹葉6g，荊芥8g，蘆根9g，桔梗9g，炒牛蒡子8g，炒杏仁6g，前胡9g，炒枳殼6g，炙百部6g，炙甘草3g，蟬蛻6g，炒殭蠶6g，炙紫菀8g，青蒿12g，黃芩6g，清半夏6g，茯苓9g，炒枳實6g，姜竹茹6g，炒谷芽6g，木蝴蝶6g。3劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2021年6月11日，複診：第1劑服完三分之一，發熱即退。3劑服完，未再發熱，咳嗽也明顯減輕。初診方去辛涼疏衛、清熱之品，後從肺之宣降調治咳嗽，3劑而咳嗽愈。囑其飲食清淡，日後調理肺脾以防其復發。

按語：患者發熱、咳嗽、舌邊尖紅等症，可判斷為溫病風熱邪襲肺衛證，故用銀翹散辛涼解表，宣肺洩熱。患兒舌苔黃膩，為內有溼熱積滯。

筆者每遇此，必用蒿芩清膽湯。此證外有肺衛證，內有氣分溼熱證，為衛氣同病。葉天士說“幼科亦有伏邪”（《臨證指南醫案•幼科要略•春溫風溫》），兒童外感，雖然六淫因素明確，但體內的溼熱或傷食因素早已內伏，故起病即現裡溼熱，或裡熱證。因此，辨治兒童外感，不可只考慮單純的衛表證。

銀翹散與蒿芩清膽湯合用，是筆者治療此類兒童外感發熱的基本思路。金銀花、連翹、竹葉清熱，使熱邪從外、從下、從內而解，體現了“治熱找出路”的原則。蒿芩清膽湯清洩溼熱，和解少陽，調和脾胃。杏仁、桔梗、前胡、枳殼是筆者治咳嗽藥對，與方中他藥配伍，體現肺之宣降生理。辛溫荊芥，溫而不燥，配合辛涼之藥的目的在於透邪解表，芳香散熱。炒谷芽消食化積，健脾開胃，為兒童發熱常用胃腸之藥。

此類兒童發熱案治療體會有三：一是表、半表半里、裡三個部位兩兩或同時用藥，如荊芥、青蒿或柴胡、石膏相配；二是苔膩發熱，一定注意飲食清淡，勿食“甘脆肥濃”之品；三是發熱或咳嗽發作頻繁者，待熱、咳痊癒後，需要調理肺脾2～3周。