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01
慢性盆腔炎的西醫病理概念
及其中醫診治存在的主要問題
盆腔炎是盆腔內生殖器官，及盆腔周圍結締組織，以及盆腔腹膜等炎症性病變的總稱。而其中的慢性盆腔炎是婦科的常見病、多發病。
一
據報道，因下腹及腰痛就診者約佔婦科門診人數的1/4，其中大部分是慢性盆腔炎患者。
國外統計資料表明，15～19歲婦女中有3％的人患有急性或慢性盆腔炎，30～34歲婦女的發病率為14％。
本病的臨床表現主要是長期反覆發作的下腹部或腰骶部疼痛、白帶增多、月經失調和痛經等，相當一部分患者因本病導致輸卵管堵塞而不孕。
此外，文獻報道，婦科炎症是異位妊娠發生率明顯升高的直接原因。因此本病嚴重地影響了廣大婦女的工作和生活質量。
二
在西醫學的概念上，所謂的慢性盆腔炎的“炎性”病理改變會呈現組織充血、水腫，纖維組織增生、增厚和粘連等，此時患病部位多無病原體的繁殖和活動，故對抗生素治療不敏感。
由於慢性盆腔炎病程日久，遷延難愈，且常反覆發作，可導致患者神經衰弱，精神抑鬱，影響其工作和日常生活。
西醫採用理療的方法治療慢性盆腔炎只能暫時緩解症，往往在勞累、經期、性生活或生氣後又復發，故目前西醫尚無理想療法。
三
許老認為中醫藥治療中也存在一定的問題，比較突出的有兩點。
其一，在治法上，目前以清熱解毒中藥為大法治療慢性盆腔炎，並不是非常符合中醫診治該病的精神；
其二，市場上非常多的非處方中成藥物，也是擬用清熱解毒藥組方，如此日久，則必會帶來負效應，對中醫診治該病造成很壞的影響。
因此深入研究和探討中醫藥治療慢性盆腔炎的病因病機，對於切實提高療效具有重要的現實意義，而對於慢性盆腔炎之“炎”字的中醫探討，對中醫臨床診治該病形成良好的思維模式有非常積極的意義。
02
慢性盆腔炎不是“炎”，
瘀血阻滯衝任為其主要病機
急、慢性炎症治法不同。
凡急性炎症，大家的習慣思維多用清熱解毒藥，如典型代表方劑五味消毒飲，以金銀花、蒲公英、紫花地丁等藥物清熱解毒為主治療。
但是對於慢性炎症，也存在著許多中醫大夫一聽有“炎”字，則習慣性地在處方中加入清熱解毒藥物，以為“炎”即是中醫的“毒”。
殊不知，實際上患慢性炎症的病人多數存在陽氣不足，無力伐邪，也就是說存在人體修補恢復功能不足的客觀情況。此時，若一味清熱解毒，則邪不去而真元愈傷，反而助邪，導致藥到病不除的情況。
在此問題上，許老有獨到的認識，即慢性盆腔炎在辨病的基礎上，仔細辨證最為要務，而不是一味的清熱解毒才能治療炎症。
只有這樣對症下藥，慢性炎症才能迎刃而解，取得顯著療效。
一
許老認為，盆腔炎多為經期、產後或盆腔手術後調攝不當，氣血失調，不慎感染溼熱邪毒，熱入血室，瘀阻衝任引起。
根據不同的臨床表現可分為急性與慢性兩種。
急性盆腔炎中醫辨證為衝任瘀熱證，治以清熱解毒利溼、理氣活血通絡為主，藥用柴胡、枳實、赤芍、甘草、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、紅花、土茯苓等。
如有包塊，加三稜、莪術；
痛甚加血竭；
帶下量多，加黃柏、萆薢。
即急性炎症的治療確實需要考慮“炎”及“毒”的存在。
二
而慢性盆腔炎則不然，其發生及其病機需要更細微的認識和思考。
慢性盆腔炎的發生，多由於患者宮腔手術後病菌上行感染，治療不及時或不徹底所致。
疼痛症狀為主要臨床表現，如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛經等，婦科檢查則往往發現宮體固定或觸痛，附件增粗或厚且觸痛，甚至形成盆腔包塊（癥瘕）。
中醫雖無慢性盆腔炎的病名記載，但在“婦人腹痛”、“痛經”、“帶下”、“癥瘕”等病證中多有論述。
其病機，細究應該考慮如下：
女性胞宮、胞脈等重要臟器位於人體下焦，衝任督帶通過經脈與五臟六腑相聯繫，以獲取精微營養，藉以完成胞宮、胞脈的孕育活動。
當病邪經陰戶侵襲並壅遏於胞宮、胞脈時，勢必使胞脈之氣血運行受阻，進而瘀滯不通，最終導致“瘀血”的產生。
“不通則痛”，發為痛證這一主要症候。
瘀血一方面是病理產物，另一方面也是導致慢性盆腔炎下腹疼痛諸症發生的重要發病機制。
三
綜觀慢性盆腔炎的臨床表現，除了氣血運行受阻，不通或不暢而導致的小腹、少腹等衝任經脈循行部位的疼痛外，還可有衝任脈之重要功能失調的表現，如月經不調、婚久不孕，甚則異位妊娠等。
從現代解剖學來看，女性盆腔內2～3條靜脈伴隨一條同名動脈循行，大靜脈幹之間有較大的吻合支形成眾多靜脈叢，且生殖系統的靜脈叢又與膀胱、直腸的靜脈叢相通。
這種豐富複雜的循環特點是盆腔器官完成其功能所必備的結構，同時也為盆腔“瘀血”的形成提供了病理條件，尤其當盆腔感染髮生時，盆腔組織充血水腫，盆腔靜脈血流更加緩慢，最終導致瘀滯的產生。
有相當多的中醫藥研究提示：盆腔炎患者存在不同程度的血液流變學改變，即血液處於濃、黏、滯、凝的狀態。
所以，無論是運用中醫理論對本病的發生與發展所作出的病機分析，還是根據現代醫學生理病理知識進行研究，“瘀血阻滯衝任胞脈”都是慢性盆腔炎的重要中醫病機。
此時的“毒”則退居到次要，甚至不存在的地位。
03
辨證論治
是治療慢性盆腔炎的根本
既然慢性盆腔炎以瘀血阻滯衝任為根本病機，那麼“血實者宜決之”。故化瘀祛滯，消除衝任胞脈氣血運行的阻礙，應是治療本病始終遵循的基本法則。
但許老認為，血屬陰，賴氣推動，故溫藥有助於推動血行，消散瘀血。
也有相當多的中藥藥理研究顯示：以溫經活血化瘀藥組方的中藥治療慢性盆腔炎的療效優於對照組。
因此，在確立了溫經活血化瘀為本證治療的“主要法則”後，許老認為應遵循中醫辨證施治的理論，依據患者病程之長短久暫、體質之虛實強弱、所感病邪之寒熱盛衰，相應地在溫化瘀血的基礎上，運用理氣、祛溼、益氣、養血或佐以清熱等法，使遭致破壞的生理功能得以恢復，最終恢復“陰平陽秘”的生理狀態。
因此，慢性盆腔炎既不是單純的“解毒”，也不是簡單的“活血化瘀”的問題。
此時，臨證以抓主症作為最重要的辦法。
若臨床見到下腹脹痛為主，大便乾燥，婦科檢查未捫及明顯包塊，則以理氣活血溫通為主，用四逆散加當歸、丹參；
如見到下腹疼痛，腰骶部疼痛，婦科檢查捫及包塊，則活血消癥散結為主，用桂枝茯苓丸加三稜、莪術等；
如見到下腹部鈍痛，白帶多，色黃，則祛溼活血為主，用薏苡附子敗醬散加味；
如見到下腹部隱痛，腰痠軟，疲乏無力，則益氣養血活血，用小建中湯加味。
在治療過程中，許老堅決主張慢性炎症慎用涼藥以防傷及腸胃，但如患者伴有低熱，腹痛較為嚴重，婦科檢查壓痛明顯，適當增加1～2味清熱解毒藥物於處方中，服用時間應掌握中病即止的原則，而不宜長期服用。
04
慢性盆腔炎需要綜合治療
慢性盆腔炎往往由於病程較長，反覆發作，纏綿難愈，使臨床表現呈現寒熱錯雜、虛實夾雜等複雜情況，治療需要較長的時間，至少3個月為1個療程。
臨床上如果只採取單一的口服療法效果往往不佳，並且還可能因長期口服活血化瘀藥物導致脾胃受損。
因此，治療手段上，許老主張採用綜合療法，多途徑給中藥，即辨證與辨病確立中藥口服處方，同時非經期配合中藥灌腸、中藥外敷和中藥靜脈輸液。
灌腸、外敷藥則採用氣味俱厚、溫經通絡之丹參、透骨草、乳香、沒藥、紅花、皂角刺、桂枝等溫通散結，活血化瘀，軟化粘連之組織，從直腸局部、腹壁等多途徑給藥，使藥物滲透既能直達病所，又能避免長期口服活血中藥對脾胃的損傷。
輔以靜脈點滴丹參注射液可改善全身微循環，則更有利於瘀血的消散和吸收。
注：本文選摘自《中醫臨床家許潤三》，中國中醫藥出版社出版，2006年8月。轉載請註明出處。
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