咳喘兼脈沉,方選澤漆湯

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導讀:澤漆湯主治水飲內停,喘咳身腫之證。與厚朴麻黃湯證比較,咳喘雖同,但熱邪輕而水邪重,病勢向裡故見脈沉。故主用澤漆通裡以逐水,紫參通利二便,餘藥培土化飲,止咳平喘。澤漆湯下趨力猛,因勢利導,臨床用於水飲充盛之候,其效為優。

澤漆湯

作者/陳明

【方藥】
半夏半升(9克)、紫參五兩(15克)、澤漆三斤(以東流水五斗,煮取一斗五升)(30克)、生薑五兩(15克)、白前五兩(15克)、甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩(各9克)。
【用法】
上九味,㕮咀,內澤漆汁中,煮取五升,溫服五合,至夜盡(現代用法:水煎兩次,溫服)。

【原文】
咳而脈浮者,厚朴麻黃湯主之。(肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治七・八)
脈沉者,澤漆湯主之。(肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七・九)
【解說】
厚朴麻黃湯主治飲邪挾熱,上迫於肺之證。由於飲邪挾熱,犯上充外,導致脈浮之顯現。本條敘證過簡,以藥測證,當有:咳嗽氣逆,痰聲漉漉,胸滿煩躁,咽喉不利,倚息不能平臥,或見但頭汗出,脈浮苔滑等。厚朴麻黃湯為小青龍加石膏湯之變方,為後者去桂枝、芍藥、甘草,加厚朴、杏仁、小麥而成。其特點是:①用麻黃配石膏,以發越飲熱;②麻黃不輔桂枝,可見不為解表之用,而為平喘之需;③去芍藥、甘草,以防酸甘斂雍而使飲聚;④加厚朴、杏仁,且重用厚朴,以增強化飲平喘之力;⑤用小麥則有甘草扶正之用,而無甘草斂邪之弊,又可助石膏以除煩熱。以方藥分析,可知本證“脈浮”並不一定是表證表現,而是本證病勢趨向於上、外也。臨床上,凡飲熱犯肺,或寒化熱犯肺之咳喘證,皆可使用本方而不必拘泥於表證之有無、脈浮之現否。
澤漆湯主治水飲內停,喘咳身腫之證。本方證與厚朴麻黃湯證比較,咳喘雖同,但熱邪輕而水邪重,病勢向裡故見脈沉。故主用澤漆通裡以逐水,紫參通利二便,《神農本草經》雲:“紫參,……通九竅,利大小便”。餘藥培土化飲,止咳平喘。本方下趨力猛,因勢利導,臨床用於水飲充盛之候,其效為優。
《金匱要略心典》雲:“仲景之意,蓋以咳皆肺邪,而脈浮者氣多居表,故驅之使從外出為宜;脈沉者氣多居里,故驅之使從下出為宜,亦因勢利導之法也。”

【運用】
一、咳喘(一)
趙守真醫案:朱小祥病患咳嗽,惡塞頭疼,胸悶氣急,口燥煩渴,尿短色黃,脈浮而小弱。據證分析,其由邪侵肌表,寒襲肺經,肺與皮毛相表裡,故惡寒而咳;濁痰上泛,衝激於肺,以致氣機不利,失於宣化,故胸滿氣促;燥渴者,則為內有鬱熱,津液不布,因之飲水自救;又痰積中焦,水不運化、上下隔阻,三焦決瀆無權,故小便黃短;脈浮則屬外邪未解,小弱則因營血虧損,顯示髒氣之不足,如此寒熱錯雜內外合邪之候,宜合治不宜分治,要不出疏表利肺降濁升清之大法,因處以《金匱》厚朴麻黃湯。其方麻、石合用,不惟功擅辛涼解表,而且祛痰力巨;樸、杏寬中定喘,輔麻、石以成功;姜、辛、味溫肺斂氣,功具開闔;半夏降逆散氣,調理中焦之溼痰;尤妙在小麥一味補正,斡旋其間,相輔相需,以促成健運升降諸作用。但不可因麻黃之辛,石膏之涼,乾薑之溫,小麥之補而混淆雜亂目之。藥服3劑,喘滿得平,外邪解,煩渴止。再2劑,諸恙如失。
按語:
本案辨證甚精,分析甚詳,可謂入木三分,值得效法。
二、咳喘(二)(肺源性心臟病)
海崇熙醫案:張某某,女,72歲,1987年10月25日診,患慢性支氣管炎伴肺氣腫10年,素日氣短,勞則作喘。旬日前,貪食肥厚,復勉強作勞,遂擾動宿疾,咳痰腫滿,氣急息迫,某醫院診為肺源性心臟病,於西藥治療一週罔效。刻診:面晦紫虛腫,咳逆氣促,鼻張抬肩,膈膨脹,不能平臥,痰涎壅盛,咯吐不爽,心慌不寧,頸靜脈怒張,肝肋沿下3cm,伴明顯壓痛,劍突下上腹部動悸可見,下肢呈凹陷性水腫,小便不利,大便數日未行。唇青紫,口乾不欲飲,舌質紫黯,苔白厚,脈沉有結象。辨屬痰飲瀦留,胸陽阻遏,氣滯血瘀,肺病累心。治宜開結降逆,決壅逐水。擬澤漆湯原方:
澤漆30g,紫菀、白前、生薑各15g,半夏、黨參、桂枝、黃芩、炙甘草各10g。5劑,煎服。
二診:藥後諸症明顯好轉,瀉下黏濁物甚多,脈轉緩,續予原方5劑。三診:咳平喘寧,腫消痰卻,肝大縮回,小便通利,納谷馨,改擬金水六君煎調理,連進月餘,病情穩定。經詢訪,年內未再反覆。
按語:
本例雖年高氣衰,然由內傷飲食,引動伏邪,濁飲迫肺,釀成邪實標急之侯,故以澤漆湯首應其急。本方雖為逐水之劑,但實具敦土生金之妙。邪卻後,以金水六君煎善後,俾土生金,金生水,肺脾腎三髒根本得固,故獲長治久安之效。
三、哮喘(支氣管哮喘)
海崇熙醫案:陳某某,女,22歲,工人,1984年1月16日診。有支氣管哮喘史12年,常反覆發作,冬令尤頻。一週前,婆媳口角,火氣浮動,宿痰暴湧,服解痙劑及激素類西藥,症未緩解,故迎餘往診。履未及室,痰鳴呼吼聲先入耳,俟入內診察,見唇面青灰,額汗若洗,抬肩滾肚,胸廓膨隆,喘促氣急,睛突口張,時而吹呼,時而咳唾,痛苦萬狀,舌質紫,苔滑白,脈中取滑而重按促。辨證為胸有壅塞之氣,膈有潛蓄之痰,氣痰相搏,聚結息道,釀成“痰栓”。此哮喘危急之候,不速治將成痰厥窒息。治當滌痰降逆,宣肺緩急。方擬澤漆湯倍半夏:
澤漆30g,姜半夏20g,紫菀、白前、生薑各15g,桂枝、黃芩、黨參、炙甘草各10g。3劑,水煎服。
二診:痰勢衰退,喘促緩和,胸膈稍寬,夜能俯寐,效不更方,續進3劑。
三診:痰喘諸症已緩,寢食如常,擬蘇子降氣湯加生曬參,囑每週服5劑,連服10周。後隨訪1年,未再反覆。
按語:
痰為百病之源,肺系疾患多與痰密切相關。本例痰濁內伏,留於肺俞,結為“宿根”,七情六淫,一有觸犯,旋即發作。澤漆湯倍半夏,開結逐飲,溫肺化飲,以磅礴之勢直搗巢臼,故緩急之效立著。後以蘇子降氣湯加人參,燮理三焦氣機,息道調順,津液流通,氣反其宅,脾肺腎三髒各司其要,故愈後不復發作。
【補註】
《脈經・卷二》:“寸口脈沉,胸中引脅痛,胸中有水氣、宜服澤漆湯。”
《千金要方・咳嗽門》:“咳而大逆上氣,胸滿,喉中不利,如水雞聲,其脈浮者,厚朴麻黃湯方。” “夫上氣,其脈沉者,澤漆湯主之。”
以上所載為舊文,可補《金匱》之不足。
本文摘自《金匱名醫驗案精選》,學苑出版社出版。編著/陳明。轉載請註明出處。

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