【絕版醫書】《中醫證候學》上中下冊（2008版）高清PDF免費下載
編者按
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《醫學三字經·咳嗽第四》對於咳嗽的治療提到“夾水氣，小龍平”，這裡的小龍即“小青龍湯”。作者對此注曰：“柯韻伯治咳嗽，不論冬夏，不拘淺深，但是寒嗽，俱用小青龍湯，多效。方中驅風、散寒、解肌、逐水、利肺、暖腎、除痰、定喘，攘外安內，各盡其妙。蓋以肺中有沉寒痼冷，非麻黃大將，不能搗其巢穴，群藥安能奏效也。”可見，小青龍湯主要用於寒飲咳嗽，其主要作用是解表發汗，平喘鎮咳。
需要注意的是小青龍湯藥味峻厲，發散力強，雖有五味子、芍藥之酸斂，仍有傷損正氣的一面，故不可恃之而無恐。為此，提出劉渡舟先生提出辨證用方的六個環節，作為臨證論治的客觀依據。 |
怎樣正確使用小青龍湯
作者：劉渡舟
小青龍湯的辨證要點
小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”，以及“咳逆倚息不得臥”的寒飲之證。然而應該指出，此方乃辛烈走竄的峻劑，具有伐陰動陽之弊，如果用之不慎，往往會發生問題，反而促使病情加重。為此，必須掌握小青龍湯的辨證，其辨證的關鍵，在於抓以下幾個環節：
1、辨氣色
小青龍湯證，為水寒射肺，或寒飲內伏。寒飲為陰邪，必羈縻陽氣，而使心胸之陽不溫，如是則榮衛之行澀，而不能上華於面，故患者面部呈現黧黑之色，我們管它叫做“水色”；或兩目周圍呈現黑圈，互相對稱，我們管它叫做“水環”；或者在患者的額頭、鼻柱、兩頰、頦下的皮裡肉外顯現黑斑（如同婦女妊娠蝶斑），我們管它叫“水斑”。
2、辨脈
小青龍湯證為寒飲之邪為患，故脈見弦，弦主飲病；抑或脈浮緊，則為表寒裡飲俱實之徵；如果寒飲內伏，浸循日久，其脈見沉，沉主水病。然須注意的是，凡尺脈遲，或尺脈微，抑或兩寸濡弱無力，是為心腎先虛，榮氣不足，血少故也。這樣，就不要濫用小青龍湯而發虛人之汗。
3、辨舌
小青龍湯證為水飲凝滯不化，肺寒津凝，故舌苔多呈水滑；舌質一般變化不大，惟陽氣受損以後，則舌色淡嫩，此時用小青龍湯必須加減化裁，而不能原方照搬不變。
4、辨痰涎
小青龍湯治肺寒金冷，津凝氣阻之證，所以咳嗽必然多痰，痰咯較爽，因系寒性水飲，故痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地則頃刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶徹，形同雞蛋清狀，亦屬寒凝津聚，必冷如涼粉，口舌感涼而為辨。
5、辨咳喘
小青龍湯證在咳喘方面，有三種情況，臨證時務須分清。一種是咳重而喘輕，如《傷寒論》第41條所說：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……”指咳嗽為重，而氣喘反微的證情；另一種是喘重而咳輕，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》說的：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”，是指喘息為重，而咳嗽為輕的證情；第三種是咳喘皆重的證候，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》說的：“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，是說咳與喘同時俱重的病候。儘管咳喘有重有輕，但治療的方法皆應以小青龍湯溫寒蠲飲為主。
6、辨兼證
小青龍湯證為水飲之證，除咳喘外，由於水邪變動不定，而有許多兼證出現：如水寒上犯，陽氣受阻，則兼“噎”；水寒中阻，胃氣不和，則兼嘔；水寒滯下，膀胱氣化不利，則兼“少腹滿而小便不利”；若外寒不解，太陽氣鬱，則兼發熱、頭痛等證。
以上六個辨證環節，是正確使用小青龍湯的客觀依據。如果我們把“但見一證便是，不必悉具”的精神用於小青龍湯證也是適宜的，所以，六個證候環節也不必悉具，但見其中的一兩個主證而無訛誤，便可使用小青龍湯治療。
小青龍湯是麻黃湯的變方，即麻黃湯去杏仁，加乾薑、細辛、五味子、半夏、芍藥而成。《醫宗金鑑》認為：“表實無汗，故合麻桂二方以解外，去大棗者，以其性滯也；去杏仁者，以其無喘也，有喘者仍加之；去生薑者，以有乾薑也，若嘔者仍用之；佐乾薑、細辛，極溫極散使寒與水俱得以汗而解；佐半夏逐痰飲，以清不盡之飲；佐五味收肺氣，以斂耗傷之氣……”然而此方雖為外解表寒、內散水氣、表裡兩解之方，然亦治無表證的寒飲內伏、或喘或咳之證亦有療效。
由此言之，小青龍湯與大青龍湯雖皆有表裡兩解之功，但服大青龍湯未有不發汗者，而小青龍湯則有發汗與不發汗之異。這是因為寒飲之證，因寒而飲凝，小青龍湯能內散寒邪，溫行水飲，故不需達表為汗，這種情況也是有的。
小青龍湯醫案二例
現舉病案兩則，證明小青龍湯臨證的療效，並指出過服小青龍湯的流弊。
醫案1
以前有一張姓工人，年40餘，每次來診，只是讓我處方“百喘朋”，而不讓我診治。以後患者喘得較重，又讓開“百喘朋”，餘言何以不服湯藥，患者雲服過中藥未效，故而仍服“百喘朋”暫緩一時，後經說允，改服湯劑一試，經診切其脈弦，視其舌水，觀其面色黧黑，遂辨為寒飲內伏，上射於肺的小青龍湯證。
為疏：麻黃9g，桂枝9g，乾薑9g，細辛6g，五味子9g，半夏9g，白芍9g，甘草9g。
此方連服兩劑，咳喘衰其大半，後以苓桂杏甘湯加乾薑、五味子，又服三劑，喘咳基本控制。
醫案2
第二例是治一寒飲作喘患者，餘予小青龍湯兩劑，咳喘頗為見效。患者得效，乃自接連不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑，未幾而發鼻衄，血流不止，乃到某醫院急診。診治後鼻衄雖停，然因失血過多，而體疲無力，心悸氣短，又延餘診治而始得其情。顯而易見，這是由於過服小青龍湯導致傷陰動血的緣故。
小青龍湯的服用禁忌
《傷寒論》對於大青龍湯的禁忌證有所論述，如第38條的“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”。然對小青龍湯的禁忌，不像大青龍湯說的那樣具體。對此，餘常引以為憾。後讀《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》，始發現仲景對小青龍湯的治療禁忌，以及誤服本湯所發生的各種變證均指出相應的治療方法，大有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的意義，使人為之一快。現引其文如下以供參考：
“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之；青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕然熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時覆冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝；衝氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。”
個人認為這些記載說出了小青龍湯的禁忌證，尤在涇對此條也作了很好的說明，他說：“服青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發越外邪，亦易動人衝氣。衝氣，衝脈之氣也。衝脈起於下焦，挾腎脈上行至喉嚨，多唾口燥，氣衝胸咽，面熱如醉，皆衝氣上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痺者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時覆冒者，衝氣不歸，而仍上逆也。”
這就不難看出，尤氏認為下虛之人誤用了小青龍湯，才出現了拔腎根、動衝氣的種種後果，其說是符合仲景之精神的，可見小青龍湯對虛人是禁忌之例。因為本方麻桂並用，又配細辛則發散之力為強，所以，對年老體弱以及心腎虛衰患者，切不可孟浪投用，而導致變生叵測。
用小青龍湯後的善後
曾觀《臨證指南醫案》，在喘門中，葉香巖有兩張治喘的方子，一張是用麻黃而不用細辛，另一張是用細辛而不用麻黃，葉氏把麻黃、細辛分而用之的理由，也是為了避免發散太過的緣故吧。為此，餘在臨證使用小青龍湯只在喘急必需之時一用，一旦病情緩解，即改用苓桂劑類溫化寒飲，則療效理想亦無流弊可言。
苓桂劑，指的是以苓桂術甘湯為代表的加減諸方。這些方子是符合仲景治痰飲用溫藥之旨的。所以在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的乾薑、細辛、五味子，在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患，也是不可偏廢之法。因為乾薑、細辛之辛可溫散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收斂上逆之肺氣，一收一散，則正邪兼顧，故治寒飲內伏之證十分得力，況又有茯苓利水消飲，桂枝下氣通陽，白朮運化水溼，甘草顧護正氣，故為小青龍湯之姊妹方有相得益彰之效。因此，在使用小青龍湯衝鋒陷陣以後，便用此方剿撫相兼，方能有始有終，使治療井然不紊。
小青龍湯的加減方法
至於小青龍湯的加減方法，《傷寒論》亦有明訓，恕不一一重複。根據個人臨證來講，餘在此方基礎上加杏仁、茯苓、附子、射干等藥，取得了理想的療效。然其中很值得一述的則是小青龍加石膏湯方。此方見於《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》，是治療肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心下有水等證。
一般皆知大青龍湯有石膏，不知小青龍湯亦有加石膏用法。而且，小青龍湯加石膏的治法又和越婢加半夏湯有所不同。尤在涇為此注曰“此亦外邪內飲相搏之證，而挾煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。又此條見證，與上條頗同（指越婢加半夏湯），而心下寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫寒並進，水熱俱捐，於法又為密矣。”
據此，餘認為凡小青龍證的寒飲內伏，若陰鬱化熱，而見煩躁，或見其他熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水，而又確屬寒飲之證的，此方具有寒熱兼顧之能。
總結
總之，小青龍湯是一張名方，其藥味峻厲，發散力強，雖有五味子、芍藥之酸斂，而有傷損正氣的一面，故不可恃之而無恐。為此，提出辨證用方的六個環節，作為臨證論治的客觀依據，如果因其有效而過服，或辨證不明而誤服，則有動衝氣、傷陰血等流弊。因此，又提出若效果已奏，即當用苓桂姜味等溫藥治飲，而正邪兼顧方為上策。至於本方的加減，仲景已示人以規矩，應一隅三反，方有靈活運用之妙。至於小青龍加石膏湯，則為寒飲內鬱，日久生熱而設，臨證之時，須注意觀察，方知其效。
餘不敏，行醫數十年，見用小青龍湯後，頭痛如劈者有之，心悸汗不止者有之，氣衝頭面與衄血不止者亦有之。每嘆此道不易，如何做到正確使用，實有研究必要。為此，不揣膚淺，爰就所見，作為是言，其中錯誤難免，敬希同道們指教。
| 作者簡介 |
劉渡舟（1917.9.10～2001.2.3），原名榮先。著名中醫學家，《傷寒論》專家。歷任北京中醫學院古典醫籍教研組組長、傷寒教研組副組長、傷寒教研室兼金匱教研室主任、《北京中醫學院學報》主編等職。首批享受政府特殊津貼，首批“全國繼承老中醫藥專家學術經驗指導老師”。代表論著：《傷寒論通俗講話》、《傷寒論十四講》、《傷寒挈要》、《傷寒論臨證指要》、《傷寒論校注》（主編）等。
來源：摘自《劉渡舟醫論醫話100則》，人民衛生出版社出版。轉自“中醫書友會”（ID：zhongyishuyou）第2621期，圖片來自網絡
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