對嶽美中對“辨證論治”反覆申論之辨正

中醫書友會

第3504期

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I導讀：前幾天，小編髮起的討論中，小編想和大家聊個天（點擊查看）引用了嶽美中先生談辨證論治與專病專方的文字。書友們的討論很熱烈。但不論是小編的發言還是留言，都往往是隻言片語。恰巧之前一段時間，邢斌老師對於嶽美中先生的這個觀點，撰文進行了詳細的討論，引用了很多嶽美中先生的文字，對於我們理解辨證論治的內涵很有幫助。文章近6000字，略長，但若仔細讀下來，會對嶽美中先生“辨證論治與專病專方的關係”這一主題，有了一個深入理解。

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對嶽美中對“辨證論治”反覆申論之辨正

作者/邢斌

邢斌導讀

文似看山不喜平，但我並非有意將文章題目起得那麼拗口，將理路搞得那麼曲折，這完全是自然而然寫就的，所以要怪只能怪我所辨析的事物本身的似是而非。我的這類文章對讀者當是一個考驗——其實這篇文章的難度真的不算啥，更難的還有不少——另一個原因還在於我不喜歡將長文分若干節，因為我自己讀起來是豁然貫通的。所以，請讀得下去的朋友在評論區冒個泡，讓我看看那四個字究竟能到何種地步。

嶽美中（1900—1982），原名鍾秀，號鋤雲，現代著名中醫學家。我在學醫之初便拜讀其著，即《嶽美中論醫集》《嶽美中醫案集》《嶽美中醫話集》三種，獲益良多。

這三種集子裡，除醫案集外，有多篇文章專門討論“辨證論治”這一問題，另有一些文章則在字裡行間插入其對“辨證論治”的看法。

岳氏何以不嫌辭費，反覆申論？我想，這首先是時代風潮的緣故。因“辨證論治”一詞1950年代方由當時之中醫提出，並列為中醫學的最主要特色之一，此雖迅即為同仁們接受，但這一新名詞的具體內涵卻不無議論。

岳氏於斯時，正當盛年，並逐漸走進學驗俱豐之老年，自然會參與到有關“辨證論治”的討論中。

其次，從岳氏的反覆申論可以窺見他的問題意識，即這是事關中醫臨床思維模式、中醫臨床療效高低的一個大問題，不可等閒視之，所以一定要將這一問題辨析清楚。我們從他對某些錯誤認識的駁斥可以看出他的文章決非無的放矢。比如

現在有的人認為所謂辨證論治就是辨識證候，瞭解病情屬虛還是屬實、屬寒還是屬熱等具體症狀，就可以定治法、投方藥，不必問其究竟是何疾病（即認為不必辨病或辨病名）。（《嶽美中論醫集·辨證論治的探討》）

又比如

有人主張，中醫治療任何疾病，莫不根據四診，明辨八綱，識別屬於哪種證候群，然後確定方向，以八法施治，中心環節是掌握住證候群。認為慢性病和急性病皆可如此。以急性病論，必須摒除這是傷寒、那是溫病、“傷寒方不可用治溫病”的成見。

這種主張是認為，無論張仲景《傷寒論》的六經，葉天士《溫熱論》的衛氣營血，吳鞠通《溫病條辨》的三焦，都是證候群的代名詞，是他們根據長期臨床經驗，把錯綜複雜的證候，歸納成一簇一簇的證候群，並找出了實驗有效的治療方藥。

在治療急性熱病時，但見相同的證候群，就可相應的立法遣藥，儘可不問病名。總之，“有是證，用是藥”，如果死板地啃住病名不放，那就要犯教條主義的錯誤。（《嶽美中論醫集·正確理解和運用辨證論治》）

顯然這些醫家強調辨證，“有是證，用是藥”，而不必管患者所患為何病。再比如

現在的人，動輒講辨證論治，漫無邊際，讓人抓不住重心，這是沒有真正讀懂讀遍中醫的典籍，還限於一知半解之中。無怪治起病來，心無定見，越旋越遠，處方用藥，朝更夕改，寒熱雜投，以致影響療效。（《嶽美中醫話集·談專方》）

可見岳氏是非常看不起那些“動輒講辨證論治”的醫生的，言下之意就是那些人自以為在維護中醫的傳統，其實不過是“一知半解”，他們並沒有“真正讀懂讀遍中醫的典籍”。

當然，岳氏的表述也存在一定問題。即他所用的“辨證論治”一語，其實存在兩義。根據上下文，有時採用的就是我們平時常用的涵義，但有時則實際代表了整個中醫臨床辨治模式（也可以說是中醫臨床思維，下同）。

比如前面所引“現在有的人認為所謂辨證論治就是辨識證候，……不必問其究竟是何疾病（即認為不必辨病或辨病名）”，顯然這裡“辨證論治”一語並非我們平時常用的涵義，而實指中醫臨床辨治模式，因此也就包括了辨病。

換言之，岳氏認為中醫固有的臨床辨治模式裡既有辨證，也有辨病。不僅如此，《辨證論治的探討》《正確理解和運用辨證論治》兩篇醫論之標題，其實應該分別改為“中醫臨床辨治模式的探討”、“正確理解和運用中醫臨床辨治模式”才較妥當，因為這樣才名實相副。

那麼，岳氏心目中的中醫臨床辨治模式究竟是怎麼樣的呢？

他從中醫發展史、從古代名醫著作，也從現代中醫臨床實踐諸方面討論，認為專病專方專藥與辨證論治相結合既是古已有之、行之有效的中醫臨床辨治模式，而且也是經過現代醫家大量臨床研究所證明的。下面我們對“專病專方專藥”與“辨證論治”分別討論。

“專病專方專藥”一語應該近似“辨病論治”，但岳氏一般常用前一語，揆度其意，可能此語與“辨病論治”雖均含有“辨病”之義，但同時還突出要探尋“專方專藥”。

岳氏從中醫發展史、從古代名醫著作角度著手討論“專病專方專藥”，其目的顯然是要指出“辨病論治”不是西醫的特權，而是中醫古已有之的東西，是中醫臨床辨治模式裡固有的內容，而且是行之有效的，千萬不能忽視。當然，岳氏也指出：

從文獻及實際情況上看，中醫對於不少疾病已洞察其本質問題。但是由於歷史條件之限制，也有不少認識欠全面而有待充實。如古籍中之病名，有一部分今日視之實系證候之稱，有的用泛應通治之方取得效驗，但也有不少仍然無滿意效果。（《嶽美中論醫集·辨證論治的探討》）

相反，西醫“由於在近代自然科學成就之基礎上發展，其對疾病之定名較具體，也較近於疾病之本質”，所以應當要中西醫結合，取長補短，進一步提高療效。

至於岳氏狹義的“辨證論治”，其實與上一段引文裡提到的“泛應通治”一語是差不多的意思，而後者他在提及時似乎語帶不屑。為何這樣說，我們不妨把涉及“泛應通治”一語的文字做一番摘錄並分析。我們先來看《辨證論治的探討》一文的最後一段：

總之，在辨證論治規律的臨床運用中，不僅要辨證候的陰陽、表裡、虛實、寒熱，還要進而辨病、辨病名（包括中醫與西醫病名）、辨識疾病的基本矛盾所在，並根據機體內外環境的特點，證候的單純與兼挾，病程的前中後的不同階段，作相應的辨證用方遣藥。

二者密切結合，這樣，對於一些單用一般辨證論治法（泛應通治法），或單用專方專藥而無效的病例，或可有所幫助。

至於有一些病，目前雖無專方專藥可資徵用，但上述所指出的辨證論治原則，仍不失為探討治療的途徑。

岳氏點明瞭，“泛應通治法”就是一般的“辨證論治”的方法，或者說是狹義的“辨證論治”的方法。他認為，一般的“辨證論治”與專病專方專藥應該要密切結合。但是，有沒有可能只需要用一般的“辨證論治”方法的呢？其實也是有的。請看《辨證論治的探討》裡另一段文字：

雜病約可分為兩大類，一為氣化病，即一般所稱之功能性疾患；一為實質病，即一般所稱之器質性疾患。

就其治法言，氣化病多取泛應通治法，而實質病則多取特殊治法。在特殊治法中，再照顧機體的內外情況，輔以其他治法。換言之，即採用專病專方專藥與辨證論治相結合的治法。

岳氏將雜病做這樣的分類，未必恰當，這姑且不論。但我們可以從中窺探其思想的是，哪些疾患是可以單純用“辨證論治”模式的。

岳氏認為，器質性疾病要採取特殊治法，也就是要辨病而研製專方專藥，但同時也要照顧到機體的內外情況，這就是要辨證的意思了，兩者要結合起來。

而剩下的就是功能性疾患，我想這應該類似於現今亞健康的概念，正因為沒有特異性的病的存在，所以可以只辨證，也就是取“泛應通治法”。但中醫界有萬病皆用“泛應通治法”的傾向，這是岳氏反對的（亦見《辨證論治的探討》）。他說：

……所以從傷寒溫病辨證論治的原則上看，辨識疾病的基本矛盾、辨病、辨證、辨識病名，是極為重要的。考慮到基本矛盾的施治，對於避免誤治、失治，也是極為重要的。這樣，才不會流於萬病皆以泛應通治法從事。

從“這樣，才不會流於萬病皆以泛應通治法從事。”這句話來看，不難發現兩點：第一，現實中中醫界有萬病皆用“泛應通治法”的傾向。第二，岳氏對這一現實是不以為然的，否則他不會用“流於”這樣的貶義詞。

那麼，如何才能避免這樣的傾向？文中已講到了，那就是要辨病，即“考慮到基本矛盾的施治”，這對於避免誤治、失治，避免“流於萬病皆以泛應通治法從事”，都是極其重要的。

現在讓我們回到本文的一開頭，岳氏針對“現在有的人”、“有人”、“現在的人”的批評，與對“萬病皆以泛應通治法從事”的批評、不屑，其實講的是一回事兒。

總之，在岳氏心目中，正確的中醫臨床辨治模式應該是專病專方專藥（即辨病論治）與辨證論治（即泛應通治）相結合。他反對片面地只重兩者之一。如他說：

各病有它的本質，專病有它的特徵，若不針對著本質和特徵去治療，往往會使辨證論治流於庸俗化，膚淺而不能深入，怯懦而不能舉重，能理一般病而不能治特殊病，能醫小病而不能療大病。

可是反過來看，若只知蒐括專方專藥，好奇喜僻，想用一種方藥從始至終控制住疾患，而不講求辨證論治，那也會陷入機械唯物論的泥淖中去。（《嶽美中論醫集·論中醫基本功的鍛鍊》）

但針對當時的一種錯誤思想與不良傾向，即“萬病皆以泛應通治法從事”，他更著意強調專病專方專藥（即辨病論治）的重要性，這在他的文章裡也是顯而易見的。

至此，我們似乎有了一個完美的、不偏不倚的結論。但理論上講得頭頭是道，實踐中卻可能碰壁。我們看岳氏的兩則醫案：

一間日瘧患者，寒少熱多，用奎寧無效，與柴胡劑亦無轉機。餘診，見汗出熱多，乃白虎湯證，投桂枝白虎湯而愈。（《嶽美中論醫集·鑽研<內經><傷寒論><金匱要略>，做到古為今用》）

曾治一少女，患瘧疾，前醫曾用柴胡、常山等，不效，詳診其證，發熱盛，汗出多，渴喜飲，脈洪大（而不是瘧脈必弦），遂予白虎加桂枝湯而愈。（《嶽美中論醫集·正確理解和運用辨證論治》）

這兩則醫案，前醫用專方專藥（甚至西醫“特效藥”）卻無效，岳氏辨證用方而愈。

對此，岳氏有數百字的討論，重點是談“基本矛盾”與“主要矛盾”的關係。他認為辨病論治是針對“基本矛盾”的，辨證論治則是針對患者某階段的“主要矛盾”。但“基本矛盾”與“主要矛盾”究竟是怎樣一個關係呢？以傷寒、溫病為例，他是這麼說的：

傷寒在六經中出現的各個不同證候群和溫病在衛氣營血或三焦出現的各個不同證候群，都直接反映著主要矛盾；而當深入研究時，它們又常常在不同程度上，從不同角度，以不同形式反映著基本矛盾。

在治療工作中，要解決的中心環節有時不一定是疾病的基本矛盾，而是主要矛盾。當基本矛盾相對穩定不變時，主要矛盾可能由這一矛盾過渡到那一矛盾。主要矛盾可與基本矛盾一致，也可能不一致。在主要矛盾與基本矛盾不相一致時，就需要抓住主要矛盾，當然也要注意到基本矛盾，否則就不能瞭解基本矛盾和主要矛盾的辯證關係，也就不能正確解決這些矛盾。

（前引少女瘧疾）單純用瘧疾“特效方”的觀點是不行的。在這種情況下，解決基本矛盾的任務退居於次要地位，解決主要矛盾成為首要任務。但是，又不能隨便想怎樣解決主要矛盾就怎樣解決。解決主要矛盾服從於對基本矛盾的解決，必須有利於解決基本矛盾，最低限度也不能妨害基本矛盾。

這樣，才不違背辨證論治的“標者本之，本者標之”的特殊規律性，才符合辨證論治的基本精神，而不致形成簡單的對病治療。

所以中醫治療傷寒用汗法、下法時，無論採用何種方藥，都固守著“發表不遠熱，攻裡不遠寒”的原則，以辛溫、苦寒直折其邪，是服從於傷寒傷陽這一基本矛盾的。治療溫病時，則瀉陽之有餘，實其陰以補其不足，因而有忌汗、忌利小便等禁則，是服從於溫病傷陰這一基本矛盾。

總之，只認識到疾病發展過程中一時期、一階段中的主要矛盾，而不顧始終起決定性作用的基本矛盾，那是隻重視現象而忽視本質，把辨證論治庸俗化了，甚至變成“頭痛醫頭，腿痛醫腿”的對症治療；

反之，要是一味強調疾病的基本矛盾，而忽視不同階段的主要矛盾，那就是孤立地、靜止地看問題，把複雜的事物簡單化，難免把辨證論治機械化了。兩者都有片面性。（《嶽美中論醫集·正確理解和運用辨證論治》）

我以為這段文字繞來繞去，聽上去很有哲學味，實則難以把握，非常空洞。

首先，各種疾病的基本矛盾我們是不是已經明瞭了？譬如傷寒，或溫病，基本矛盾是什麼？這樣問，其實已經存在問題了。傷寒或溫病，本身就是一大類疾病的籠統稱呼。所以，問傷寒或溫病的基本矛盾是什麼，沒有太大意義。

只有再細分，問傷寒或溫病裡的某一疾病的基本矛盾是什麼。但，是什麼呢？恐怕目前也未必都能搞清楚吧，也很少有針對性很強的專方專藥吧。（個別疾病除外）

其次，理論上講主要矛盾確實應該會“在不同程度上，從不同角度，以不同形式反映著基本矛盾”，但是具體而言，又是如何反映的呢？

既然已這樣講，可岳氏又說“主要矛盾可與基本矛盾一致，也可能不一致。在主要矛盾與基本矛盾不相一致時，就需要抓住主要矛盾”，這又當如何理解？

這句話的後一半則又反過來說了，“也要注意到基本矛盾，否則就不能瞭解基本矛盾和主要矛盾的辯證關係，也就不能正確解決這些矛盾”。這樣繞來繞去，真要把人繞暈了。

就以那位少女所患的瘧疾為例吧，我很想請教岳氏，其基本矛盾為何？就診時岳氏辨為白虎加桂枝湯證，這一主要矛盾又是如何反映其基本矛盾的？假定說，其主要矛盾與基本矛盾不一致，需要抓主要矛盾，那又是如何同時注意到其基本矛盾的？

第三，岳氏說，“在治療工作中，要解決的中心環節有時不一定是疾病的基本矛盾，而是主要矛盾”。其意就是，有時要解決主要矛盾，而有時要解決基本矛盾。那請問，什麼時候應該解決主要矛盾，什麼時候又該解決基本矛盾呢？

總之，岳氏的這番議論是經不起推敲的，關鍵在於沒有多少可操作性。

我認為，首先應該明確的是，專病專方專藥與辨證論治相結合有哪幾種形式。其次，應該具體情況具體分析，即什麼情況下適合用哪一種形式。

比如，假定某一疾病的西醫病理已經搞得很清楚，從中醫角度看，其病因病機也搞得很清楚了，並且發掘出特效的方藥，那顯然應該以專病專方專藥為主，兼顧其辨證，極端情況下甚至可以不顧其辨證。

又比如，假定某一種疾病的西醫病理也沒有完全搞清楚，從中醫角度看也眾說紛紜，而且沒有特別有效的方藥，那顯然此時應以辨證論治為主，而不必辨病論治。

還比如，假定某一種疾病的西醫病理沒有完全搞清楚，從中醫角度看也眾說紛紜，但臨床上卻發現某些藥物治療相對而言有一定的效果，那此時應以辨證論治為主，結合那些有一定治療效果的藥物。

我們還可以進一步設想，還有哪些場合，適合哪種專病專方專藥與辨證論治相結合的形式。這些細節問題，今後還可以做專題研究，進一步展開討論，這裡不贅。

現在倒是可以回過頭，再來看岳氏的那兩則醫案，做一番“具體情況具體分析”。

瘧疾相對於其他的中醫病症，顯然更接近西醫的疾病概念。但是從古代中醫的辨治實踐看，固然已經有了不少臨床經驗，但要說已經搞清楚了它的基本矛盾，研製出了專方專藥，恐怕還不能這麼講。

1960年代後期到1970年代，屠呦呦等科研人員大海里撈針，才從《肘後方》裡發掘出青蒿來。而在岳氏此案施治之際，青蒿素還沒有研發出來，也就是說瘧疾還沒有真正的特效藥。

醫案裡提到的奎寧、柴胡、常山，雖然也是專病專方，但還談不上特效。因此，這種情況下醫者當然應該根據實際情況去判斷，究竟辨病為主還是辨證為主。

而在青蒿素髮明並經廣泛應用，證明其卓著療效之後，我想任何一個有腦子的人都知道，最優方案肯定是隻要診斷明確，符合適應症，那就首選青蒿素。

只有當青蒿素治療無效的情況下，才選擇請高明的中醫師辨治，此時不必再夾雜辨病的因素——因為之前已經經歷了辨病論治無效——而只要辨證論治。普通醫生用特效藥能解決的問題，當然就不需要求治於高明的中醫師了，後者畢竟少。

說到這裡，這個話題似乎大抵是講清楚了。可是，假定我再多問一句，究竟什麼是“辨證論治”呢？

讀者會說，前面你不是說，岳氏關於辨證論治有兩義嘛。一是我們常用的涵義，也即“泛應通治”；二是廣義的，即中醫臨床辨治模式的意思。其實，岳氏關於“辨證論治”還有一義，他說：

什麼叫辨證論治？淺言之，“因勢利導”而已。因勢，概括辨證；利導，概括論治。（《嶽美中醫話集·續談辨證論治》）

岳氏此論顯然與一般對“辨證論治”概念的論述差異甚大，而且《續談辨證論治》一文篇幅甚長，本該做一番深入的討論，可惜他只是泛泛而談，而且談著談著跑題了。

我的猜測是岳氏晚年對“辨證論治”有了新的認識，“因勢利導”四字應該是抓到了中醫的精髓，但可能尚未思考得非常透徹、周密，所以語焉不詳。因此，我只能在本文的最後簡單地提一下，而無法做進一步的分析。

我願提示讀者，假定我們所熟知的“辨證論治”的概念未必就是那樣符合歷史與現實，那我們是不是應該在岳氏研究的基礎上更進一步？

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•本文轉自"讀書寫字與臨證思考"公眾號丨作者/邢斌丨編輯/居業、十三

•本文版權歸權利人所有。僅供學習交流，請勿隨意試藥。

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