俞長榮對“益火生土”法的運用，治療嘔吐、洩瀉、水腫、喘咳四病

中醫書友會

第3509期

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I導讀：對不起大家，昨天剛發了一篇劉渡舟先生的3000字長文，今天本文又是一篇近7000字的長長文，但碰到這樣的好文，不發小編心裡實在不忍。我知道很多人習慣了在公眾號閱讀短小乾貨的文章，習慣了幾分鐘的快餐閱讀。但學醫必不可少的，還是要花大塊的時候來閱讀深度好文。辛苦參與一下調查，這將決定以後中醫書友會發長文好文的頻率：

本文作者俞長榮先生，是福建中醫學院的老教授，與“趙棻、黃宗勖、盛國榮、俞慎初”並稱為福建中醫學院的“五老”，學術成就斐然。《傷寒論匯要分析》是其代表作。

—本文約7000字，預計閱讀20分鐘—

益火生土法則的認識與實踐

作者/俞長榮

簡介：俞長榮，1919-2003，福建永泰人，教授，中醫內科專家。祖輩五代行醫，父親俞曉峰擅長內、婦科，精通《傷寒論》。俞幼承庭訓，13歲起隨父習醫，25歲獨立開業。

1957年起，先後擔任福建省中醫研究所臨床研究室中醫師、主任中醫師、編輯室主任、文獻研究室主任、《福建中醫藥》雜誌主編、福建中醫學院教師、教授。1983年至1986年任福建中醫學院院長。對《傷寒論》頗有研究，著有《傷寒論匯要分析》（修訂新版）《俞長榮論醫集》等著作，撰有《傷寒論精華在於診治大法》等多篇學術論文。

一、“益火生土”法的含義

“益火生土”是中醫根據五行相生學說而創立的一種治療法則。土指中焦脾胃，火的含義則相當廣泛。所謂“益火生土”，我認為包括兩種意義：首先，是指益命門之火以生脾胃之土，其次是指益脾胃本臟腑之火。

1、益命門之火

祖國醫學自《難經》以後，均明確指出命門乃生氣之原，為元氣之所繫，是十二經之根，五臟六腑之本。用現代的話來說，命門是人身生命的根本，為全身各臟器組織機能活動的原動力，而它和脾胃的關係尤為密切。

嚴用和說：“腎氣若壯，丹田（命門）火經上蒸脾土。脾土溫和，中焦自治。”

張景嶽說：“命門為精血之海，脾胃為水穀之海，均為五臟六腑之本。然命門為元氣之根…..而脾胃以中州之土，非此不能生。”

脾胃主受納和腐熟水谷，並把所消化的水谷精微轉輸到其他各臟腑，以營養全身。人體的營衛氣血和津液，均以水谷為本，所以脾胃被稱為後天之本。

而胃的腐熟、脾的運化，又賴命門之火的溫煦，所以命門被認為人身生命之本。古人把脾胃比喻為釜，把命門比喻為薪，若釜底無薪，水谷就不能腐熟、轉輸。這個比喻是很恰當的。

所謂“火能生土”，在臨床上最具有現實指導意義的，也就是這一點。“益火生土”法正是在這個論點的啟示下創立出來的。

2、益脾胃本臟腑之火

“益火生土”的另一意義是指益脾胃本臟腑之火。上面說過，五臟六腑都有火，脾胃更不例外。火即陽氣。每一臟腑都有陰有陽。陰為體，陽為用；陰是物質，陽是動力。

也就是說，凡是構成本臟腑和營養本臟腑的物質為陰，而促進本臟腑活動功能的動力為陽。陽氣譬如火候。火候不足，臟腑活動能力就會減低；火候太旺（陽亢），又會劫煉臟腑本身陰液。

脾胃與其他臟腑一樣，在正常生理狀態下必須保持本身的陰陽平衡，才能擔負腐熟、轉輪的職務。如果陰寒內漬，就會抑遏脾胃之火，陽氣不振，運化因之失職。在這樣情況下，必須用辛溫藥物以振奮脾胃生化之氣。

益命門之火而生土，歷代文獻均有論說。益脾胃本臟腑之火而生土，只是我個人的看法。

因為脾胃火候衰微（陽虛），有重有輕，有淺有深。深者、重者，是由於素體陽虛，亦即命門之火式微，導致脾胃運化無權，須溫補命門才能根治；輕者、淺者，一般是某種外來因素而致脾胃寒盛火微，未必皆由命門火衰，只需暖脾胃本土也能解決。

臨床上遇見中土虛寒證，並不一定都從溫補命門著手。因此，我認為益火生土包括以上兩方面。

不過，在臨床上，二者又不能截然分開。因為命門與脾胃關係是十分密切不可分割的，同時在實際用藥上，溫補命門的藥可以暖脾胃，而暖脾胃的藥多半也能暖命門。

二、益火生土法的臨床運用

益火生土法臨床應用範圍很廣，無論何種疾病，凡是因脾胃虛寒所致者，皆可適應。根據個人實踐體會，本法較常用於吐、洩、腫、喘四症，尤其對洩瀉的應用機會更多。茲分述於下。

1. 洩瀉

洩瀉是由於脾胃運化失職所致。無論外感內傷，凡足以影響脾胃運化功能者，均可引起洩瀉。脾胃虛弱，運化失職，則水谷所化的精微多停滯為溼，水溼下趨大腸，則為洩瀉。

脾胃虛弱有陽虛、陰虛的不同，引致洩瀉則多屬陽虛。陽不足則水谷不能腐熟，精微不得轉輸，就造成了洩瀉的病變。

洩瀉與腎陽不足也有很大關係。因水谷化生之津液，雖生成於胃，轉輸於肺，而“腎為胃關”，若腎陽虛衰，開闔失職，亦可使水津下注而為洩瀉。

脾胃虛寒的洩瀉，通常臨床所見。

臨床表徵

大便質稀或軟，常含有未消化食物，色淡黃或白

伴見證候多為口淡無味，食慾減退，胃脘脹或腹脹

精神疲倦，四肢較冷，口不渴

小便清長，面色不榮，呈蒼白或淡黃色

舌質較淡，舌苔薄白而滑

脈多見遲緩細小、沉弱

脾腎虛寒的洩瀉，除了具備上述證候外，還兼見腎虛（主要是腎陽虛）的徵象。如洩瀉而有大便失禁或兼見腰痛、遺精或手足厥冷較甚，都要考慮是脾腎虛。

另外，脾胃虛寒洩瀉的病情較脾腎虛寒的為輕，治療亦較快；若脾胃虛寒歷久不愈，或愈而又發，治療上也要從脾腎虛方面考慮。

病例1

陳某某，男，54歲，1963年8月29日就診。

去年十一月起，胃腸消化失常，每餐飯後即有便意，大便多系完谷不化。近一月來，每日下腹部作脹約四、五次，發作時間無規律。脹時即須如廁大便，若強忍之，必大便自遺。飲食少進，精神睏倦。面色蒼黃不華，舌質淡紅，苔薄白而滑，脈象弦緩。

診斷為下元衰憊，脾陽不振，運化失職。亟宜溫脾培土，健運中樞。

明黨參、泔蒼朮、大腹皮、炙甘草各三錢，乾薑、煨肉蔻，益智仁各二錢。

9月17日再診

上藥連服四劑，腹脹解除，大便基本恢復正常。近日因進油膩、生冷，復見大便完谷不化，舌苔脈象同前。

蓋脾陽式微，下元早虛，陽用不繼之故。師葉天士“中宜旋則運，下宜封乃藏”之意，理中合四神丸主之。

橫紋潞黨參、貢白朮、破故紙各三錢，乾薑、吳茱萸、煨肉蔻、五味子、炙甘草各二錢，紅大棗三枚。

9月19日

上藥連服六劑，諸恙悉除。經三個月後追訪，未見覆發。

2.嘔吐

嘔吐的發病原因是多方面的，病理變化也很複雜。因於素體脾胃虛寒或命門火衰，土失溫燠，不能腐熟、轉輸水谷所致的，僅是嘔吐證機轉之一。

臨床表徵

本型嘔吐多兼清涎自湧，

飲食少思或食後胃脘作脹。

口不渴，四肢較冷，二便清利。

脈多遲緩細弱。

由於脾胃虛寒，腐熟轉輸功能減弱，所以拒食不納，或食後即感胃脘脹滿；陰寒內漬，故口不渴；陽氣不運四末，故四肢欠溫；脾胃功能失常，水谷不能化生津液，脾氣不能散精，變生痰水停留，故清涎自湧或嘔吐清水痰涎。

脾腎虛寒的，除具有這些脾胃虛寒的所有見症外，通常伴腰痛，小便清長，次數增多，甚或失禁。

脾胃虛寒嘔吐採用益火生土法，其基本方劑為理中湯，加減藥物有吳萸、半夏、肉蔻等。若脾腎虛寒者則須加附子、肉桂之類。

病例2

鄭某某，男，32歲，職工。1964年3月21日就診。

兩年來不時發生朝食暮吐或暮食朝吐。近來發作更頻，每一二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水。

平時口淡無味，食後胃脘脹滿，鬱悶不舒，心中糟雜，腰痛，肢末欠溫。大便尚可，小便清長，次數增多。面色正常，唇色紅赤，舌質紅，舌苔薄白而滑，脈沉細弱。X線透視報告胃下垂4釐米。

本例口淡、脘脹、肢末欠溫、小便清長而頻、脈沉細弱，乃一派寒象，治宜溫補中陽。但唇舌質紅，吐多酸水，心中嘈雜，又系內有鬱火徵象。

總緣脾腎虛寒，膈間有熱，形成上熱下寒、虛實並見之候。下寒宜溫，上熱宜清，先用半夏瀉心湯加味以調和之。

白皮參、煮半夏各三錢，黃連、黃芩、乾薑、吳茱萸各二錢，炙甘草一錢，大棗三枚，連服四劑。

4月9日

治療以來，只輕微嘔吐兩次，吐出物系清水痰涎，僅夾少許飯物，無酸味，心中嘈雜已除，但時清涎自湧，肢末欠溫，大便正常，小便仍清長頻多，唇舌色正常，苔薄白而滑。

上熱已清，宜專溫其中下。

破故紙、炒白朮、菟絲子各三錢，吳茱萸、煨肉蔻各一錢五分，乾薑、炙甘草各一錢，明黨參五錢，生薑二錢，服五劑。

4月29日

半個月來又先後吐水三次，但均未挾有食物。其他症狀與上次相同。

連進溫中收效不顯者，因益火之力不足之故，與桂附理中加味。

制川烏、炒白朮、補骨脂、煮半夏各三錢，白曬參、煨肉蔻、乾薑、炙甘草各二錢，肉桂（研衝）四分，方中川烏同乾薑、炙草先煎1小時後入其他各藥。

每三日服一劑，連服十劑，諸症基本消失。

本例持續嘔吐兩年餘，經過一個月多的治療，獲得迅速好轉，復經三個月來追蹤觀察（至八月中旬止），臨床症狀仍基本控制。雖然遠期療效如何，胃下垂是否恢復，都需要進一步觀察和研究，但益火生土法的療效應給予一定的估價。

3.水腫

水腫形成的病理機制是機體氣化失調，具體的病理變化為肺、脾、腎虛弱及三焦、膀胱等水液循行道路閉塞，其中尤以與脾腎兩髒功能失調的關係最大。

因為脾的主要功能為運化，人體內一切水液都要靠其運行分佈。如果水液瀦留，便發為水腫。腎陽虛則陰中無陽，氣不能化，水道不通，溢而為腫。又因腎為胃之關，腎陽虛衰，開闔失職，胃關不利，遂聚水而發為水腫。同時，由於命門火衰不能燠土，土不制水，又助長了水邪氾濫。

益火生土法之用於水腫，是針對脾腎虛寒而設。

臨床表徵

體質虛弱，形容憔悴，面色蒼白，神疲氣怯。

口淡，不煩不渴，肢冷體重，陰股間寒。

小便短少而清白，大便稀溏或瀉下如水。

脈弦緊、微細或沉遲。

舌質淡，苔白而滑。

這些證候的呈現，張景嶽把它概括稱為“陰水”。基本方劑為桂附理中湯、濟生腎氣湯等。

病例3

張某某，男，19歲，1963年5月24日就診。

全身浮腫已五年，經某某醫院診斷為慢性腎炎，治療未效，近來症狀加劇。

就診時除全身浮腫外，兼見大便溏洩，一日數行，小溲短少。時時欲嘔，或食後即吐。精神萎靡，面色㿠白，唇淡不榮，舌苔薄白。脈沉細澀，足脛按之凹陷。

化驗室報告：小便常規檢查蛋白++++，粒狀管型+++，膿球+++，紅血球++。

初步診斷為脾失健運，關門不利，升降失職，水邪瀰漫。

法宜健脾利水為治，與異功合防己茯苓湯加雞內金、海金砂等，連服五劑。

6月3再診

進上藥後，除食入欲嘔得平外，餘症仍然，且大便竟至一日十數行，糞便稀薄。

因思此症殆與命門火衰不能燠土有關。蓋命門之火衰微，土失溫燠，不能腐熟水谷，故大便溏洩；中焦生化失職，精微不運，故面色不華；腎陽式微，故脈沉細；命火不足則氣化低衰，三焦決瀆失其鼓動，故水腫不消。

前藥但事健脾利水，未顧及命門之火，故收效不彰。遂於運脾滲溼之中益以溫暖命門之品。

土炒白朮四錢，明黨參、茯苓各五錢，炒薏苡仁、赤小豆各一兩，破故紙三錢，小桂尖、吳茱萸各一錢五分，炙甘草一錢。連服三劑。

6月10日

全身浮腫顯退，大便成形，小便次數增加。臨床症狀基本消失，但腎功能未改善。

善後之計仍宜溫陽補土為治，囑以濟生腎氣湯與理中湯相間服用。另囑每日以白薯一隻約半斤許，置炭火中煨焦，衝開水燉，隨時服。

蓋白薯味甘，乃脾家珍品，火煨使焦，有益火補土作用。

至9月10日小便檢查蛋白+，粒狀管型少許，膿球+++。嗣仍日服煨白薯湯一次，每週間服理中合補血湯兩劑，至10月8日小便常規復檢：蛋白+，膿球+，餘均陰性。至1964年8月初旬追蹤，一年來未見覆發。

4.喘咳

喘咳固然是屬肺的病變，但在治療上並不全是治肺。因為有許多內在因素，特別是在脾腎虛寒的情況下發生喘咳，亦屬臨床常見。

脾腎虛寒之所以導致喘咳，在脾方面，是因喘咳多見有痰飲，而痰飲是由於脾胃虛寒，陽用不布，水谷不化精微而變生痰飲。痰飲上凌，壅閉肺絡，則為喘咳。

其次是脾胃虛寒，運化失職，五臟六腑均得不到營養，而肺首當其衝。何況肺與脾是子與母的關係，母能令子虛，所以脾虛未有肺不虛者。肺虛則外邪易襲，肺氣受侵則為喘咳。

在腎方面，首先是腎與肺有著納氣與出氣的相互分工關係。若腎虛（腎陽虛）不能納氣，則氣只出而不納，氣逆於上而為喘。其次是腎中真火衰微，以致水氣上凌，也能致喘。

張景嶽指出：“水病為喘者，以腎邪幹肺也”。就是這個意思。因此，古人在這些理論的基礎上，創立了“喘之標在肺，其本在脾腎”和“新喘治肺，久喘治脾腎”的診治大法，對指導臨床實踐，具有重大的現實意義。

益火生土法用於喘證，必須是由脾腎虛寒所致者。

臨床表徵

呼吸困難，氣短而不緩，聲低息微而不抬肩。

痰色白或含有泡沫，易咯出，喉間多無痰聲。

大便正常或溏洩，小便多清長。

面部多伴有浮腫，面色常蒼白。

舌質較淡，舌苔白滑，脈弱無力。

常用方劑有桂附理中湯、桂附八味丸、真武湯加乾薑、細辛、五味子等。

病例4

夏某某，女，35歲，1964年4月18日就診。

患咳喘已一年許，屢治未效。咳嗽氣喘，痰白，時吐清水。經常大便溏洩，進生冷、油膩時，則每日須溏洩4~5次。惡風畏冷，肢末欠溫。月經週期正常，但量多色較淡。面部微浮，舌苔白滑，脈象沉小。

根據上述證候分析，本例病根在於脾腎。蓋腎陽不振，不能蒸運脾土，水谷精微化為痰飲。痰飲竊踞肺絡，氣機受阻，發為咳喘；飲邪上溢，故面浮而時吐水；脾失健運之能，腎失封藏之職，故經常大便溏洩；陽虛故時惡風而肢冷。

綜合諸候，診斷為脾腎陽虛，治從溫中蠲飲、攝腎納氣為計。

茯苓、菟絲子各三錢，附子、法夏、蘇子各二錢，陳皮、五味各一錢五分，葫蘆巴四錢，炙甘草一錢。

5月6日

前方連進三劑，咳嗽顯著減輕，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘溏洩復發，脈象、舌苔如前。仍宜益火生土，從本立法，桂附理中湯加味主之。

潞黨參、炒白朮、附子、葫蘆巴各三錢，乾薑、炙甘草、破故紙各二錢，五味子一錢五分，肉桂（另研衝）四分。

上藥連服四劑，咳喘洩瀉基本消失，繼以桂附八味丸收功。至八月中旬追訪，據稱將近三個月來，咳喘、洩瀉均未再發，身體壯實，近來雖進水果、蔬菜、生冷，均安如常人。

按咳喘證一般多發於秋冬，春夏可以自愈。但本證持續發作年餘，似與季節性無關，且此次初診在春末夏初，第二度復發在五月初旬，最後只經二個月繼續治療，症狀解除，不再復發，應該說是藥物的療效。

三、益火生土法的權變

如上所述，益火生土法是應用在命門火衰不能生土，或脾胃本髒機能衰弱的情況下，其病情為虛為寒。

在臨床上，有些病者證候表現很單純，採用此法就比較準確。但也有些病者表現證候比較複雜，寒中有熱，虛中有實；有些患者不但陽氣虛衰，而且陰液虧損，此時應用益火生土法，必須是既能益火又不劫液。

病例5

張某某，女，51歲，1963年3月6日就診。

胃中苦冷，時唾清涎，頭暈心悸，口乾，虛煩難眠，闔目則汗出。小溲熱赤不暢、大便昨起未通。舌絳無苔，脈虛弦小數。

初擬苦辛甘合化治法，取半夏瀉心湯為主方加減。診治三次，加減法幾三易，均未獲效。

3月12日

諸症如故。至此大便已八日未通，且因連續盜汗，精神更加疲憊。

細辨其脈舌：脈雖小，然重按無根：舌雖絳無苔，但滑潤而不幹；口雖燥，但只漱水而不欲咽。

因悟此證乃系龍雷之火不安其位，虛火浮越，真火衰微。因其虛火妄動故口乾、舌絳、脈數；因其真火衰微，中土失燠，飲食水谷不化津液而成痰水為害，是以胃中苦冷，時吐清涎。

盜汗不已者，脾虛營衛失調之故。頭暈心悸，虛煩難眠者，一因脾失轉輸，精微不繼；一因汗出過多，營陰不足，相火妄動。溲赤便秘者，津液內竭無以下輸使然。

種種見症，均由脾胃失職所致。此證此時，首重培土，尤須益火。無如病將一月納少汗多，不僅陽微，抑且液虧。若進辛溫則傷陰，若與滋潤復礙陽。

擬但取和胃理脾之品，別加炮製，意在“以火益火”，又使諸藥存其性而變其氣，庶其溫而不劫陰液，柔而不遏中陽。

白朮（土炒）、懷山藥（炒令黃）、扁豆（炒黑）山楂炭各三錢，半夏、姜炭各二錢，左金丸二錢（送服）。

3月13日

口吐清涎已除，他症隨減，唯大便未通。再步前法，去溫澀之藥，加溫潤之品。前方去山楂炭、姜炭，加麥門冬（炒令黃）四錢、熟地炭三錢。

3月14日

汗斂、便通，口乾、心悸併除，再按前意處方，服兩劑而安。

四、小結與體會

益火生土法是應用於脾胃虛寒的病變。脾胃虛寒有因本臟腑陽氣式微，運化失職，水谷不得腐熟，精微不得轉輸，升降發生障礙，濁氣上犯則為嘔吐；水溼下趨大腸則為洩瀉。

氣化失調，水液瀦留，溢於肌膚，則為水腫；痰飲內生，上凌於肺，或水不受制，水氣上凌，則為咳喘。

病雖不同，其理則一。流異源同，探本求因，故均可採用益火生土法治療。

脾胃虛寒及脾腎虛寒雖然可產生各種不同病症，但這些病症的臨床表現有它們一定的共同性：

臨床表徵

患者自覺口淡無味，時時清涎自湧，甚或吐水。

胃中苦冷，腹脹腸鳴，大便溏洩，甚至失禁，小便多清長。

醫者客觀所查一般多見患者面色蒼白，唇淡失榮，間有面浮跗腫。

舌質較淡，苔常薄白而滑。

肢末觸之每每厥冷不溫。

脈象多半沉弱、細緩。

從上述的病理機制和臨床表現的共同證候，就給益火生土法的運用提示了規律。

以上症狀、體徵、脈象，通常是錯綜出現的。臨床上每每在甲患者所見到的症狀體徵，在乙則並不完全出現，而丙患者又有另外某些見症。尤其是有個別患者還會出現某些假象，如口渴、便秘、脈數等，如不細加判別，很易被其眩惑。

益火生土常用藥物方面，中土陽微者可用炒白朮、吳茱萸、乾薑、姜炭、煨肉蔻、炙甘草等。

由於命門火衰而致中焦虛寒者，宜加用補骨脂、益智仁、附子、肉桂之類。

個別患者在某一階段表現有陽氣衰微而又陰液內竭時，宜取甘淡甘溫之品另加炮製，如懷山藥炒黃，黨參炒黃，扁豆炒黑……既能益火，又不劫陰，在臨床治療上亦有一定意義。

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•本文摘自《俞長榮論傷寒》丨主編/朱世增丨作者/俞長榮丨薦稿/居業丨編輯/居業、十三丨校對/譚泉永

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