肝腎相關的病機及治療規律探討

肝腎相關的病機及治療規律探討

譚程

I 摘要：肝屬東方甲乙木, 為陰中之陽髒; 腎屬北方壬癸水, 為陰中之陰髒。肝主藏血, 腎主藏精, 肝腎同源, 精血互化, 二者一榮俱榮, 一損俱損, 故肝腎同病極為常見。探索肝腎相關病機及治療規律, 具有極其重要的臨床意義。

1 肝腎相關的生理基礎

1.1 肝腎母子相生

肝屬木, 腎屬水, 五行關係是腎水生肝木。肝性條達, 主疏洩, 惡抑鬱, 為剛髒, 易亢動, 而腎水涵養肝木, 能使肝保持正常狀態發揮其生理功能。《素問·五運行大論》雲: “北方生寒, 寒生水, 水生鹹, 鹹生腎, 腎生骨髓, 髓生肝。”張介賓《類經·藏象類》說: “肝腎為子母, 其氣相通也。”《石室秘錄》曰: “肝為木髒, 木生於水, 其源從癸。”說明腎與肝具有母子相生的關係, 水能涵木, 母實則子壯。

1.2 肝腎精血同源

肝腎同居下焦, 肝主藏血, 腎主藏精, 精血相互資生。清代醫家張璐說: “氣不耗, 歸精於腎而為精;精不洩, 歸精於肝而化清血”( 《張氏醫通》) 。即說明腎受五臟六腑之精而藏之, 而腎精又可滋養於肝,化為肝血。封藏於腎之精, 依賴於肝血的滋養補充和化生, 使腎精充足得以維持腎的陰陽動態平衡;腎精滋養肝血又使肝之陰血充足, 以制約肝陽。腎精肝血, 榮損與共, 休慼相關。故又稱二髒關係為“肝腎同源”或“精血同源”“乙癸同源”。

1.3 肝腎同寄相火

肝腎同居下焦, 內寄相火, 相火源於命門。李中梓《醫宗必讀·乙癸同源論》中曰: “君火惟一, 心主是也, 相火有二, 乃腎與肝。”朱丹溪認為, 相火“具於人者, 寄於肝腎二部”, “天非此火, 不能生物, 人非此火, 不能有生”( 《格致餘論·相火論》) 。強調了相火對人體的重要性, 肝腎所寄相火, 不僅推動肝與腎完成各自生理功能, 對人體生命的延續, 臟腑經絡的正常功能活動, 都具有重要的作用。相火之源在於命門, 正如何夢瑤所說: “腎水為命門之氣所蒸化上升, 肝先受其意。”《醫碥》也說相火生成內寄於肝腎, 且全賴肝腎陰血的滋涵。若肝腎陰虧則相火易亢而為“邪火”“元氣之賊”, 會出現一系列病變。

1.4 肝腎經氣相通

《靈樞·經脈》中載腎足少陰之脈: “其直者, 從腎上貫肝膈, 入肺中, 循喉嚨, 夾舌本; 其支者, 從肺出, 絡心, 注胸中。”可見肝腎兩髒經氣相互貫通。奇經八脈加強了肝腎兩經的關係。督脈、任脈、衝脈一源而三歧, 同源於胞宮。督脈通腎而與足厥陰肝經在陰器、喉、唇、目、額、巔等處交會; 任脈經陰器、曲骨、中極、關元、咽喉、目、面等處與肝經相會; 衝脈在上“出於頏顙, 滲諸陽, 灌諸精”, 在下“入大指間,滲諸絡而溫肌肉”( 《靈樞·逆順肥瘦》) , 而“頏顙”“大指間”均為足厥陰肝經所屬。帶脈始於足厥陰肝經的章門穴, 又通過足少陰經別與足少陰腎經及腎臟相聯; 陰維脈發於足少陰腎經之築賓穴, 於府舍、期門、咽膈等處與足厥陰肝經交會; 陰蹺脈亦始於足少陰腎經, 在陰部、喉嚨、目等處與肝經交會。肝腎經氣互通的關係為臨床治療肝病或腎病應用肝腎兩經同治的治法提供了理論依據。

1.5 肝腎藏洩互用

“疏洩”一詞, 最早見於《素問·五常政大論》。元代朱丹溪明確將肝主疏洩與腎主藏精聯繫在一起。《格致餘論·陽有餘陰不足論》雲: “主閉藏者, 腎也;司疏洩者, 肝也。”肝主疏洩, 腎主封藏, 兩者之間的聯繫主要體現在女子的月經來潮和男子排精的生理功能方面。肝藏血, 腎藏精, 精血為月經生成之本, 精血充盈, 匯於衝任, 下達胞宮, 其按時溢瀉則有賴於肝氣之疏洩, 肝氣條達則經血按時而下, 因此經血是精血藏與瀉的結果。同樣, 男子之排精, 亦是由腎藏、肝洩協同作用完成的。肝氣疏洩, 可促進肝腎精之溢瀉; 而腎主封藏, 又使精之施瀉有節, 瀉而有度。正如《傅青主女科·種子·身瘦不孕》所說: “或謂血藏於肝, 精涵於腎, 交感乃瀉腎之精。”充分說明了肝腎之間疏洩與閉藏的協調關係。

2 肝腎相關的病理基礎

《知醫必辨》說: “人之五臟, 惟肝易動而難靜。其他髒有病, 不過自病, 亦或延及別髒, 乃病久而生克失常所致; 惟肝一病即延及他髒。”由於肝腎兩者生理特點及功能之間的密切關係, 肝腎同病的情況尤為常見。

2.1 水不涵木

肝為剛髒, 主動主升, 全賴腎水以濡之, 才能使肝陽與肝陰相配, 不至於過亢, 引發疾病。一旦腎水不足, 水不涵木, 則肝陽亢逆無制, 就會出現各種病症, 如眩暈、頭痛、中風、心煩易怒、口苦咽乾、脈弦數等, 同時伴有腰膝痠軟無力等陰虧於下的腎虛症狀。多由於久病勞傷, 或溫熱病邪耗傷肝陰及腎陰所致。葉天士《臨證指南醫案》說: “暈眩煩勞即發,此水不涵木⋯⋯。”

2.2 液虧風動

若肝腎陰液精血虧虛甚極, 肝陰不能制約肝陽, 則肝陽亢奮無制, 可致虛風內動。熱病後期或內傷雜病長期不愈, 陰液嚴重虧損, 不能濡養筋脈則手足蠕動或筋肉目閏動, 亦屬液虧風動。葉天士《臨證指南醫案》中對此論述頗多, 如“因精血衰耗, 水不涵木, 木少滋榮, 故肝陽偏亢, 內風時起”; “倘精液有虧, 肝陰不足, 血燥生熱, 熱則風陽上升, 竅絡阻塞, 頭目不清, 眩暈跌撲”。

2.3 精血不榮

肝腎精血同源, 肝血不足與腎精虧損多可相互影響, 精虧則肝無血藏, 血少則精無所化, 以致出現頭昏目眩、耳聾耳鳴、腰膝痠軟等肝腎精血兩虧之證。《素問·腹中論》論述“血枯”之病雲: “此得之年少時, 有所脫血, 若醉入房中, 氣竭傷肝, 故月事衰少不來也。”指出血枯病的病機是脫血傷肝, 肝病及腎, 或精耗損腎, 腎病及肝, 最終導致肝腎同病所致。《聖濟總錄》指出: “腎藏精者, 肝藏血, 人之精血充和, 則腎肝充實, 上榮耳目, 故耳目聽視不衰。若精血虧耗, 兩髒虛損, 則神智不清, 瞻視乏力, 故令目暗。”張景嶽也說: “肝藏血, 腎藏精, 精血虧損, 不能滋養百骸, 故筋有緩急之病, 骨有痿弱之病, 總由精血衰敗之故”( 《景嶽全書》) 。

2.4 相火妄動

肝腎同藏相火, 正常的相火是生命的動力。肝腎陰虛, 不能涵養寄居肝腎的相火, 可致相火衝逆上炎, 而相火妄動必耗陰精, 朱丹溪《格致餘論》所謂“動則精自走, 相火翕然而起, 雖不交會, 亦暗流而流洩”。其症無時不有, 變化莫測, 致“煎熬真陰,陰虛則病, 陰絕則死”。可見, 相火妄動所造成的病變危害甚大。

2.5 藏洩失司

肝腎藏洩失司, 可影響人體的性機能進而導致生殖功能的異常。《雜病源流犀燭》說: “抑鬱傷肝,肝木不能疏達, 亦致陰痿不起。”近代名醫秦伯未亦進一步指出: “腎為陰, 主藏精, 肝為陽, 主疏洩, 腎之陰虛則精不藏, 肝之陽強則氣不固”( 《謙齋醫學講稿》) 。臨床上肝氣鬱結、情志不暢時, 可致腎之封藏失司, 性功能減退, 男子表現為陽痿、遺精、早洩,女子多見月經不調、痛經、性慾減退、崩漏、不孕等症。

2.6 水失木疏

人體水液代謝主要與肺、脾、腎和三焦氣化功能密切相關, 然而肝的疏洩作用對津液的輸布也至關重要。若肝失疏洩, 氣機不暢, 可致三焦水道不利, 影響腎的氣化過程, 臨床可見小便不利、水腫、痰飲等症。早在《內經》中已有肝病致癃閉、遺尿、小便數的記載。李冠仙《知醫必辨》曰: “惟肝病即延及他髒⋯⋯又或疏洩太過, 致腎不閉藏, 而二便不調⋯⋯。”

2.7 肝寒腎虛

肝主升發, 敷布春生少陽之氣, 肝之經脈過陰器, 抵小腹, 若寒邪客於肝脈, 可致肝氣鬱遏壅滯,疏洩條達失常, 升發敷布乏力, 影響腎之陽氣不振,而見少腹或陰部縮痛, 或疼痛牽引睪丸, 生殖功能低下, 精神萎靡, 抑鬱低沉等。

2.8 木無火煦

腎陽為一身陽氣之本, 若稟賦薄弱或年老體衰, 腎陽虧損, 波及肝陽, 以致肝腎陽虛, 陰寒內盛,肝脈失和, 可致胸脅疼痛, 睪丸或少腹冷痛, 性慾減退, 宮寒不孕等。《諸病源候論·胸脅痛候》指出: “胸脅痛, 由膽與肝及腎之支脈虛, 為寒氣所乘故也。”

3 肝腎相關的治療規律

鑑於肝腎之間的密切關聯, 金元時期李東垣首次提出了“肝腎同治”的見解: “腎主骨, 為寒; 肝主筋, 為風。自古腎肝之病同一治, 以其第相維持也”( 《內外傷辨惑論》) 。明代秦景明在《症因脈治》中明確提出“乙癸同源, 肝腎同治”, 這一治療原則在李中梓《醫宗必讀》中得到透徹地闡發, 從而日益深入人心, 並在臨床實踐中得到廣泛的應用, 有效地指導了肝腎相關疾病的治療。其治療規律可歸納如下。

3.1 滋水涵木法

適用於肝腎陰虛內熱為主, 或見肝陽上亢的病證。症見腰膝痠軟無力, 五心煩熱, 顴紅盜汗, 頭重腳輕, 眩暈耳鳴, 視物昏花, 急躁易怒, 舌紅少苔, 脈弦細等症。方用六味地黃丸、左歸飲等滋水以涵木,補陰以潛陽。若陽亢明顯, 方用杞菊地黃丸、天麻鉤藤飲等。

3.2 養陰熄風法

適用於肝腎陰虛, 但以虛風內動為主的病證。肝為風木之髒, 肝腎陰液大虧, 陰不潛陽必致虛風內動。症見身熱不甚, 虛煩不眠, 頭暈目眩, 耳鳴耳聾, 筋惕肉目閏, 手足蠕動甚或契瘲, 苔少, 舌絳少津,脈虛數等。治療上宜以味厚滋補的藥物滋陰養液,填補欲竭之真陰, 平熄內動之肝風。方用大定風珠或三甲復脈湯之類。正如葉天士所說, 宜“緩肝之急以熄風, 滋腎之液以驅熱”( 《臨證指南醫案·肝風》) 。宋代錢乙治療幼科驚風諸證, 亦多責之於腎水虧乏, 肝木失養。治療上每以滋補腎水、瀉肝疏風為法[3]。他指出: “目上視, 手足動搖, 口內生熱涎, 項頸急, 此肝旺, 當補腎治肝也。補腎, 地黃丸; 治肝,瀉青丸主之”( 《小兒藥證直訣》) 。

3.3 益精養血法

適用於肝腎精血兩虛之證。若精血不榮, 則衝任、頭目、肌膚、筋骨失養。症見腰膝痠軟, 生殖機能減退, 男子精少不育, 女子經血量少, 甚則閉經不孕。常伴頭暈耳鳴、健忘、視物昏花等症。治應益精養血、補養肝腎。方用歸芍地黃湯、四物湯、虎潛丸等以滋補肝腎、養血益精。

3.4 滋水清肝法

適用於肝腎陰虧、相火亢旺的病變。腎陰不足, 陰不制陽, 相火偏亢。症見眩暈頭痛, 視物不明,耳鳴耳聾, 易怒多夢, 性慾亢進, 遺精早洩, 舌紅, 脈細數等。治宜滋陰降火。清·王泰林《西溪書屋夜話錄》在治肝三十法中提出: “如水虧而肝火盛, 清之不應, 當益腎水。”方用知柏地黃丸、滋水清肝飲、大補陰丸等。

3.5 藏洩並治法

適用於腎精不藏而肝氣不疏之證。陳士鐸雲:“肝腎同治者, 腎水不能滋肝, 則肝木抑鬱而不疏”( 《石室秘錄》) 。症見遺精, 盜汗, 下肢痿軟, 胸脅悶痛, 月經不調, 經行腹痛; 或胃脘痞痛, 嘔吐吞酸; 或腹部癥瘕, 頸項癭瘤, 舌質光紅少津, 脈細弦等。方如滋腎生肝飲( 《校注婦人良方》) , 該方以六味地黃丸滋補腎之陰精, 以柴胡、當歸等疏洩肝之鬱滯, 屬典型的藏洩並治法。

3.6 疏肝行水法

適用於肝失疏洩, 氣機不暢, 致三焦水道不利,腎的氣化失常之證。症見情志抑鬱, 小便不利, 水腫, 甚則腹水如鼓。秦伯未說: “女子小便頻數, 量少窘急, 腹部覺脹, 多因肝氣鬱結, 不能疏洩, 宜疏氣利, 不可止澀。”常用柴胡、白芍、當歸、茯苓、澤瀉、車前子等等( 《謙齋醫學講稿》) 。

3.7 散寒疏肝法

適用於寒邪客於肝脈, 肝失疏洩兼腎陽不足之證。症見少腹寒疝疼痛, 胸悶脅脹, 面色青晦, 精神萎靡, 舌淡, 脈弦緊。用天台烏藥散, 酌加肉桂、淫羊藿等, 行氣疏肝, 散寒止痛, 兼溫腎陽。

3.8 溫養肝腎法

適用於腎陽虛衰累及子髒, 木無火煦, 肝腎陽虛, 陰寒內盛之證[4]。症見精神疲憊, 膽怯善恐, 面青, 便溏溲清, 男子陽痿滑洩, 性慾減退, 女子少腹冷痛, 苔白, 舌質淡, 脈沉無力等。方用暖肝煎加減。方名“暖肝”, 實則溫腎暖肝以治其本, 理氣止痛以治其標, 使下元得溫, 寒凝得散, 氣機通暢, 諸症自愈。

由於肝腎之間生理病理的密切關係, 臨床上肝腎同病的病證十分常見且種類繁多。掌握肝腎相關的治療規律, 能有效地指導治療, 極大地提高療效。這是“乙癸同源”學術思想發展的必然結果。