從2010年前後在上海市、北京市等地試點探索，到2016年在全國範圍廣泛推行，再到2022年走上推進高質量發展之路……10餘年來，我國家庭醫生簽約服務覆蓋面不斷擴大，簽約率和知曉率不斷提升，服務質量和內涵持續強化。在5月19日第13個“世界家庭醫生日”到來之際，本報記者採訪了多位家庭醫生，從他們的經歷、成長和思考，感受家庭醫生簽約服務的發展和變遷。
“邂逅”家醫服務
和往常一樣，5月12日上午，北京市西城區月壇社區衛生服務中心全科門診候診大廳裡很是熱鬧。吳阿姨是這裡的老病號，這天一早，她從菜市場買完菜後來中心就診，先她而來的患者已經排了幾十人。
5月16日，居民在北京市西城區月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務區諮詢臺前諮詢。本報記者張丹攝
“要不要換個診室？那邊等待時間短些。”導診護士上前輕聲詢問。“不著急。”吳阿姨乾脆地說，“我就等我的家庭醫生。”
吳阿姨的家庭醫生是首批“感動北京·最美家醫”之一——全科醫生李肖肖。李肖肖於2010年畢業於首都醫科大學，取得全科醫學碩士研究生學位。2012年在月壇社區衛生服務中心完成全科住院醫師規範化培訓後，她便留在這裡做起了全科醫生。同年，她開始與居民簽約，成為一名家庭醫生。
北京市的家庭醫生簽約服務始於2010年。北京市在醫改方案中提出“家庭醫生式服務進社區”概念，希望通過家庭醫生“一對一”服務，將大部分患者留在社區診療，形成分級就診、雙向轉診、急慢分治的就醫秩序。2012年，這項工作在北京市所有社區衛生服務機構全面鋪開。
儘管李肖肖在學生時期就已經學習了家庭醫生的概念，但當時，家庭醫生服務僅在上海市、北京市、山東省青島市等幾個地區試點開展，處於起步階段。簽約後，家庭醫生服務具體怎麼幹？對此，李肖肖懵懵懂懂。
李肖肖回憶：“最初推行家醫簽約時，儘管很多醫生都與居民簽了約，但是主要還是在診室坐等患者，籤和不籤差別不大，影響了群眾的獲得感。”
發現這一問題後，北京市開始從重數量轉向數量與質量並重。2015年前後，北京市針對簽約居民推行預約就診、定向分診模式。居民按照預約時間到醫療機構就診，被分診至簽約醫生處候診，從而逐步加深與家庭醫生的聯繫。在對家庭醫生的考核上，從重點考核簽約率轉向考核知曉率、利用率，引導家庭醫生更加專注於為簽約居民提供持續性的服務。
“從那以後，我們快速轉變服務模式，和簽約居民交換聯繫方式，建立微信群，及時更新自己的出診時間，發佈健康信息。”李肖肖說，“尤其是慢性病管理越做越實，定期梳理居民健康檔案，開展健康隨訪和干預。”
李肖肖在出門診時，對於每位糖尿病患者，除了詢問疾病症狀、病情進展外，還會有針對性地瞭解患者的飲食、運動習慣，酌情調整治療方案，並在開完處方後，再附一份個性化飲食建議。“現在盡力做到簽約一個，做實一個”，這成了李肖肖的目標。
李肖肖的辦公桌上放著一疊介紹足背動脈觸摸方法的圖文並茂的小卡片。患者不多的時候，她會幫患者檢查足背動脈；患者多起來時，她就順手遞上一張小卡片，叮囑患者按要求自我檢查，及時發現問題，防止糖尿病足的發生。“過去足背動脈檢查做得很少。”李肖肖說。
隨著家庭醫生簽約服務的深入開展，居民對這項服務的理解與認識也發生了改變。過去，提到家庭醫生，很多居民理解為私人醫生、上門醫生。“這並不正確。”吳阿姨說。在她看來，家庭醫生是能夠全面、連續、及時地為她提供健康服務的醫生。
“現在我的身體有什麼毛病，做過什麼治療，吃過什麼藥，肖醫生一清二楚。”吳阿姨說，“朋友們也有自己的家庭醫生，儘管每年都可以重新簽約，但是大家幾乎沒有換過家庭醫生。和家庭醫生越熟悉，交流越多，越能體會到簽約的好處。”
2015年印發的《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》，明確要求建立基層簽約服務制度。次年，國家7個部門印發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，總結各地積累的實踐經驗，要求全面推行家庭醫生簽約制度，首先從重點人群和重點疾病入手，確定服務內容，並逐步拓展服務範圍。
福建省廈門市自2014年開始，以慢性病居民為主，進行家庭醫生簽約嘗試，把醫院的專科醫生引進到社區，同全科醫師、健康管理師共同組成“三師共管”團隊。該市明確“三師”的職責與慢性病分類干預及管理細則，共同對慢性病患者進行精細化管理。就在這一年，廈門市海滄區海滄街道石塘社區衛生服務中心全科醫生胡春霞成為了一名家庭醫生。
2016年，廈門市開始提供全人群的家庭醫生簽約服務：對於提前兩年接受家庭醫生簽約服務的慢性病患者，以監測指標為依據進行“紅黃綠”分標管理。以血糖值、血壓值為例，如果超標就是紅標，控制在標準線左右的是黃標，控制正常的是綠標，定標後，再根據級別不同開展不同的精準管理。
76歲的江奶奶患高血壓、糖尿病多年，是胡春霞管理的紅標人群之一。胡春霞團隊經常為她提供入戶巡診服務，對她和家人進行健康指導，因此成了江奶奶家裡的常客。近幾年，江奶奶出現了輕度痴呆和記憶力減退。在一次入戶巡診時，江奶奶緊緊地拉住胡春霞的手，大聲地說：“胡醫生，我要好好看看你，我的記性越來越差了，但我不想忘記你！”
在歷練中站穩腳跟
家庭醫生和簽約居民的溝通並不總是很順暢，尤其是雙方初步接觸的時候。採訪這一天，李肖肖就經歷了棘手時刻。
簽約患者王先生是第一次找李肖肖就診。面對有關疾病症狀、診療和用藥史的詢問，王先生有些不耐煩地說：“就給我開這兩個藥！以前我的血糖高，吃完這兩個藥，雖然有點兒暈暈乎乎，但是血糖降下來了。”“暈暈乎乎有可能是低血糖的表現，您需要調整一下用藥，降低發生低血糖的風險。”李肖肖回應道。
然而，王先生聽不進去醫生的話：“這麼吃我願意，我家離醫院近，出了問題分分鐘就到醫院。”面對王先生的固執，李肖肖沒有放棄，講事實、擺道理，最終說服王先生接受了建議。
“他拒絕我的指導，是因為他不瞭解併發症有多麼可怕，後果有多麼嚴重。等出現了嚴重的併發症，用上再先進的醫療手段也無濟於事。我必須跟他說明白，讓他聽進去。”李肖肖說，“做家庭醫生，需要一股韌勁兒。”
其實，在家庭醫生簽約服務推行之初，患者“不聽話”的情況常見。很多居民把社區衛生服務中心視為藥房，來了就“點菜式”開藥，拿完藥就走人。李肖肖明白，居民的信任不是一下子能建立起來的，社區醫生診療能力不強，對患者的幫助有限，或許才是導致患者“不聽話”的根本原因。
為提高家庭醫生的綜合醫學素養和服務能力，近年來，國家衛生健康委推進“5+3”全科醫師規範化培訓和“3+2”助理全科醫生培養，實施農村訂單定向免費醫學生項目，大力充實家庭醫生隊伍。國家衛生健康委基層衛生健康司副司長諸宏明介紹，2016年底，我國註冊執業的全科醫生共有20.9萬人，平均每萬人口擁有全科醫生1.51人；2021年底，我國全科醫生的數量翻了一倍多，達到43.5萬人，平均每萬人口擁有全科醫生3.08人。
對於現有家庭醫生隊伍，國家衛生健康委基層衛生健康司司長聶春雷介紹，我國以基層衛生人才能力提升培訓項目為抓手，重點提升家庭醫生基本醫療衛生服務能力、健康管理服務能力和傳染病防控識別、處置能力；按照積極應對人口老齡化戰略要求，推動家庭醫生團隊開展上門醫療衛生服務、長期處方服務和“互聯網+”簽約服務等。2021年，我國已實現80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心向符合條件的慢性病患者提供長期處方服務。
除了國家層面的統一部署外，各地、各相關機構也在主動補短板。月壇社區衛生服務中心隸屬於首都醫科大學附屬復興醫院，中心與北京協和醫院、北京大學人民醫院、中日友好醫院、北京醫院等多家頂尖醫院建立了交流合作關係，中心的全科醫生常常被派往這些醫院學習。除全科門診外，月壇社區衛生服務中心還設有內分泌、糖尿病、骨質疏鬆等多個專病門診，以此培養有特長的全科醫生。
李肖肖剛參加工作時，在門診主要做的工作就是開藥，一天看200名患者。隨著診療水平的提升，她現在更多的是幫患者分析問題、解決問題，每天大約看60名患者。“同事們感覺，現在門診工作越來越複雜，這說明我們對患者的服務越來越細緻、全面，也說明患者越來越樂於和我們交流，越來越信任我們了。”李肖肖說。
家庭醫生簽約服務朝著更加優化的方向發展。2022年，國家衛生健康委等部門印發《關於推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，要求擴充家庭醫生簽約服務供給，優化服務方式。著眼於提升服務能力，優化就醫秩序，《指導意見》要求各地醫聯體（縣域醫共體）牽頭醫院，將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫療資源交由家庭醫生管理支配。
在這方面，上海市搭建了市級優先預約號源信息化平臺，上級醫院拿出50%的專科和專家門診預約號源，提前50%的時間優先向家庭醫生與簽約居民開放，推動實現簽約居民優先轉診。此外，不少地區正在推動家庭醫生簽約服務從全科向“全科+專科”拓展，從基層醫療衛生機構向二級、三級醫院拓展，進一步挖掘和釋放服務能力。
滿足需求仍要爬坡
“有位家庭醫生挺好的，我很信任我的家庭醫生，尤其是建立了微信和電話聯繫後，有個小病小痛，諮詢起來特別方便。”在月壇社區衛生服務中心就診的患者羅大爺說。最近，羅大爺接受了結腸癌手術，康復、護理方面的問題，他都會諮詢家庭醫生。
讓羅大爺感觸最深的是去年年底新冠感染期間。“那段時間我有什麼不舒服，都是通過微信諮詢家庭醫生。如果沒有家庭醫生，我肯定要到醫院去，感染風險大。”羅大爺說。
3年疫情期間，家庭醫生在滿足群眾醫療需求過程中發揮了關鍵作用。據國家衛生健康委基層衛生健康司統計，疫情轉段期間，家庭醫生協助完成65歲以上老年人健康摸底調查1.9億人，家庭醫生等基層醫務人員累計指導居家治療1332萬餘人，上門服務或隨訪2333萬餘人次，轉診約115萬人。
諸宏明表示，家庭醫生參與疫情防控的成功經驗值得總結，下一步將持續發揮家庭醫生與居民聯繫緊密的優勢，將家庭醫生簽約服務由慢性病簽約服務管理向慢性病與傳染病並重拓展。
聶春雷介紹，截至2021年底，我國各地共組建家庭醫生團隊超過42萬個，基本實現所有地市和縣（市、區）均開展家庭醫生簽約服務。與此同時，近年來，居民對家庭醫生簽約服務的需求出現了“從有到優”的趨勢。
“我今年80歲了，行動越來越不方便。如果將來動不了了，是不是打個電話家庭醫生就能上門提供服務，很多治療都可以在家裡完成？”羅大爺希望家庭醫生簽約服務更便利、可及。
在上海，家庭病床服務已經開展多年。上海市靜安區彭浦鎮社區衛生服務中心家庭醫生嚴正是上海市首批家庭病床醫生之一，他因細緻貼心的服務贏得居民的信任，一些居民把家裡的鑰匙交給他保管，以方便他開展上門服務。
嚴正介紹，2010年上海市在制訂家庭病床服務規範前，開展過一項居家醫療服務基線調查。結果顯示，上海市居民的居家醫療需求共有100多項。當年，彭浦鎮社區衛生服務中心開展了14項，包括插拔導尿管、注射補液、換藥、褥瘡護理等。近年來，隨著居家服務的成熟和基層醫療服務水平的提高，相關服務已經增加到四五十項。
胡春霞所在的石塘社區衛生服務中心在2017年成立了家庭醫生簽約入戶團隊，為活動不便人群提供上門診療、抽血化驗、導尿、換藥、更換鼻胃管等居家服務項目。此外，家庭醫生為簽約居民發放可穿戴設備，居民在家監測血壓、血糖時，數值會上傳到醫生信息端，供及時開展慢性病指標監測和健康管理。胡春霞介紹，當前，廈門市正在推進患者出院康復管理服務。“廈門i健康”App會自動推送心血管科或慢阻肺患者出院通知給家庭醫生，以便及時跟蹤管理。
但是，眼下居民的不少需求還難以滿足。比如，大醫院資源緊張問題還需要繼續緩解，家庭醫生幫助居民向上轉診需要進一步暢通。“現在北京市已經搭建了網絡轉診平臺，我們有了向上轉診的途徑，但是總體資源還是有些緊張。”李肖肖說。
在上門服務方面，受訪家庭醫生表示，有的老人缺乏營養，希望能在家靜滴白蛋白；有的老人咳嗽多痰，希望居家注射消炎藥……類似的治療看似簡單，但基於醫療安全的考慮，還無法納入上門服務項目。此外，部分居民需要的安寧療護、心理健康服務等需求也需要進一步保障。
多位家庭醫生在採訪中表示，由於簽約居民比較多，他們不得不滿負荷工作，白天坐診、入戶，晚上利用下班時間開展健康隨訪和檔案整理。胡春霞簽約了1015位居民。“剛做家庭醫生時，我信誓旦旦地表示一切都要親力親為，細心管好每位簽約對象。”胡春霞說，“後來慢慢有些分身乏術，工作起來有時力不從心。”
著眼長遠，相關專家提出了多項建議：為家庭醫生配備助手，分擔工作壓力；加大全科醫師培養力度，緩解服務供需矛盾；完善信息化系統建設，減輕人工錄入工作，提高工作效率；加大投入，多種渠道提升家庭醫生服務技能。
近日，四川省內江市東興區勝利中心衛生院家庭醫生開展“健康敲門行動”，上門為老年人提供健康服務。李建明攝
記者手記
將“籤而有約”進行到底
第13個“世界家庭醫生日”的活動主題是“籤而有約 共享健康”。在胡春霞看來，這個主題定得非常好，這不僅是簽約居民的願望，也是所有家庭醫生的願望。
記者在採訪中發現，簽約居民對自己的家庭醫生常常讚賞有加，他們看到了家庭醫生的付出，也理解家庭醫生的不易。但在網絡上，“居民對家庭醫生簽約服務感受度不夠、獲得感不足”的話題不時出現，這從另一個角度反映出，居民對簽約服務的優化和拓展抱有諸多期待。
目前，家庭醫生簽約服務的主要關注點和著力點在老年人、兒童、孕產婦等重點人群身上，這也是普通人群獲得感相對較弱的原因所在。採訪中，多位家庭醫生呼籲，每個人都應樹立“做自己健康第一責任人”的理念，主動簽約、赴約，藉助家庭醫生的力量，做好自我健康管理。
記者在採訪中感受到，提高居民簽約、赴約的積極性是家庭醫生共同關心的一個問題。在解決辦法上，大家的共識主要集中在兩個方面：一方面，家庭醫生得主動聯繫、服務群眾，提高服務能力和水平，提高群眾的獲得感；另一方面，發揮好政策的引導和槓桿作用。比如福建省福州市等地規定，家庭醫生簽約人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院就診時，醫保報銷比例適當提高，既提升了簽約居民的獲得感，也激發了大家主動赴約的積極性，值得借鑑。