專欄：《靈素之問》——還原古人觀察視角和中醫經驗理法的演進。
欄主簡介：憶忘先生，從事臨床工作，研習傳統文化和中醫經典，索求源流，力圖還原古人的觀察視角和經驗及理法的演進。
大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。[353]
虛勞裡急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。
這兩條差別很大，實際聯繫不多，鑑別點不夠。首先是條文都有類屬，有主題，二者分屬不同主題，唯一的共同點，是都屬於厥陰病，但寒熱虛實完全不同。
因為厥陰病是大類，包括虛實夾雜的一切類型，包括衰竭代謝中毒的實證表現，所以厥陰的治法包含一切法。其次是353條所處位置，是厥陰篇論厥證，而厥證包括熱厥、寒厥，以及寒熱夾雜。
厥陰篇以烏梅丸證為“提綱”，需要聯繫蛔厥和髒厥鑑別條文，其中有很多點，實際大類屬於厥陰中風，但不能稱為“本病”，只是表裡同病的中風大類，厥陰表裡同病不包括傷寒，厥陰中風也不僅僅是烏梅丸證，任何表病類型都可出現；其次是厥陰病可以有純裡證；再次是病入下焦；然後是厥利嘔噦四大特徵證。核心病機是虛實夾雜，可以偏虛也可以偏實，最終形成攻補兩難的難治甚至死證。
353條是寒厥大類中的一種。厥證分寒熱、寒熱夾雜，烏梅丸是寒熱夾雜，兼嘔逆（非吐蛔而是吐逆，誤為“蛔厥”）下利。髒寒是裡寒，區別於烏梅丸證裡位寒熱夾雜，但裡寒而厥是另一回事。將烏梅丸證誤為蛔厥，與髒厥對比，兩個概念都誤會、妄改。因為烏梅丸證條文根本沒有提到厥證。宋以前各種文本也沒有髒厥、蛔厥這種概念，甚至北宋沒有任何醫籍說烏梅丸治蛔蟲。若是新校正誤為蛔厥但《聖濟總錄》看不到是不可能的。包括炙甘草湯一味誤為九味，代脈條文的増偽，均是南宋以後妄改，讓新校正背黑鍋。可見秀才學醫，哪裡是籠中抓雞，分明是禍害。
扯得有點遠。回頭353條是寒厥類型表裡同病。大汗出熱不去，這裡的熱是惡寒發熱有表證。大汗出而身熱不退，這在熱病陰陽交篇提到過，是體溫機制出了問題，即體溫中樞調節障礙，常見於中暑高熱大汗，很危險。在於兩方面，損失津液，功能障礙（胃虛），這已經是厥陰病。
但353條不是講溫病中暑而是所急在裡，並不可攻表發汗，即所謂見汗不發汗，再發就死了。除此以外，四肢疼、下利，這又是表裡有水氣，水飲溢飲。下利要鑑別寒熱或是否有虛證，這裡前面很明顯交代了。大汗出“亡陽”津虛，熱不退散熱功能障礙即胃虛；虛證典型而以寒邪為所急。最後是厥逆而惡寒點題，這是厥陰病的寒厥證、表裡同病、虛實夾雜類型，以裡寒為所急兼虛。這與虛勞屬中風證是兩碼事。
具體還是少陰合病太陰的類型。下利、厥逆，以裡寒為所急用四逆湯。四逆湯實際並不補虛，溫裡法。也就表達了一種觀點：裡寒會導致的功能問題，問題在於要不要補虛。這與功能障礙導致的虛是要鑑別的，實際虛實以哪方面為主的問題。汗出亡津液發熱惡寒肢厥，加里急裡寒，所急在裡，當先救裡溫裡而不是去補津液。裡寒解決，後身疼痛，再救表攻表。這種時候誤用桂枝湯，不死也脫層皮。
虛勞裡急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。
虛勞裡急，虛勞通常津虛胃虛有熱，有癉熱病機，所謂裡急有裡證有邪氣。小建中名虛勞以津虛為主，兼熱如衄血、手足煩熱、咽乾口燥，以津虛為主兼有水飲可見心悸，而腹痛是裡位水結或津虛。桂枝加芍藥湯方向屬太陰水飲證，再加飴糖補虛乏，所以是虛實夾雜表裡同病。表寒輕所急在裡，但是有實邪。虛勞有表裡實邪並不是純虛證，三個建中湯均如此。虛證方面用飴糖補虛也是津虛為主，兼具血痺、腹痛、水飲、血少、溢飲、外燥等問題。例如產後中風常用陽旦湯桂枝加飴糖，或當歸建中湯血少身痛。黃芪建中有水氣或溢飲或發黃，煩熱比小建中輕。但小建中的熱不是陽明病不用苦寒甘寒，再是小建中不會出現厥證，通常也不會下利，多見便秘。當然也沒有嘔，嘔家不可與建中湯。裡寒水飲為主或者裡位溼熱嘔逆的，用飴糖叫做補瀉反病益篤。
所以多了一個寒熱的判斷問題：因虛所致的症狀，例如熱厥因為津虛而寒不可辛溫；例如小建中的煩熱乾燥衄血非溼熱或火證，而是津虛有表寒，不可苦寒清熱。其中間漸變狀態可出現桂枝配地黃、麥冬等的類型，例如腎氣丸用甘寒，也屬於虛勞類型。因此對寒熱與虛實的關係的論述，唯有運氣大論提過一句“不治王”方是醫經內治法的精要，可惜運氣學家們全都繞過，避而不談。
虛證定義的兩個要素，津虛或胃虛，並不是一定並見才滿足。實證祛邪會損失津液，無論汗吐下，但並不成為虛證。實證邪盛會造成功能問題，例如干嘔，惡寒，發熱，納差等，但並不是虛證，仍以攻邪為主。這是虛實辨的大問題。
少陰病定義虛證，脈微細（津虛），但欲寐（精神不振、功能減弱即胃虛），津虛可導致胃虛。但胃虛未必津虛，例如理中湯證用人參，裡寒水飲為主，造成吐利霍亂或胸痺痞結納差，是裡寒兼胃虛，由於劇烈吐下不能食，除了胃虛之外可能形成津虛，但用人參此時目的不是補津液，而是補胃。
即胃虛表現有兩端，津虛導致，或邪氣導致。邪氣導致胃虛，又可分兩個不同階段或程度，即實邪為主，或以虛為主。例如厥證，熱厥以津虛清熱補津液為主；寒厥多見水飲或裡寒，例如四逆湯，當歸四逆湯，有表裡差異。
厥為周圍灌注不足，屬胃虛功能問題，造成肢厥，在暍病休克也可造成裡寒當溫裡。所以胃虛不一定用補法，看的是正邪、虛實關係。例如臟腑衰竭造成代謝失衡中毒，以實邪為主需要祛邪。
因此厥陰病進一步定義虛實夾雜、虛實關係及其對治方法，以厥利嘔噦四大證為代表。理中湯溫裡除水補虛，虛實兼具，屬厥陰，但並不能叫做純虛證，反而以祛邪為主。
真正的虛證只能是少陰病的補虛法，大多涉及食療。例如甘草粉蜜湯，豬膚湯等。從另一個角度，少陰定義的虛證，只是為虛實合病打基礎，遞歸出厥陰病，因此厥陰病包含少陰病，但少陰病不包含厥陰病。因此沒有所謂三陰合病，原因是厥陰病包含任何病機，不能再出現合併病，它本身就屬於合併病。
所以裡寒造成的虛，那除了實證祛邪例如甘草乾薑湯、四逆湯可以屬於太陰裡寒實證，其他如理中湯、四逆加人參等合病津虛或胃虛，必然屬厥陰，而不是單純實證裡寒或虛證、少陰病，成為太陰少陰合病。這些情況均不能滿足虛證定義，只是含有（合併）虛證病機，但可以滿足實證祛邪為主，或虛實同治，都見於厥陰病。厥陰病祛邪為主的情況，與實證祛邪方法一致，但二者之間仍存在絕對差異，即三焦病位問題，虛實關係問題。於是虛實關係成為中醫內治法理論的第一重要問題。
虛實關係本質是代謝機制體溫平衡基礎上的相對性。而功能表現是通過代謝，核心是津液循環輸布的有餘或不足的對立。絕對的虛證表現為津虛為主兼及胃虛，功能障礙或胃虛突出反而多伴隨邪氣，原因即因代謝功能中的出入機制，排洩廢物的方向受阻，對應著汗吐下的祛邪。因此實證導致功能減退，或厥陰病的胃虛（例如臟器衰竭）生邪氣，共同點是都需要祛邪，不同點在於是厥陰病可能要補胃和補津液的支持。這是厥陰病的胃虛生邪氣，與實證邪氣導致功能減退的差異，但在祛邪方法上也會有特殊的用藥差異，例如酸鹹湧洩。
到這裡，虛實辨已經反覆拉鋸交代了很多篇次，核心概念是遞歸關係而非陰陽可以說明，再不明白就該去面壁了。
——2023.05.20
點個在看你最有腔調