近日，國家醫保局發佈《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》。該文件在規範和加強醫保智慧監管的同時，明確提出尊重和保障醫師臨床診療自主權。這是對醫保監管要把握好遵循醫學規律與適當合理干預關係的重申，也為進一步建立溝通協商機制，推動醫保與醫療良性互動奠定了基礎。
醫保基金是百姓的“救命錢”，安全紅線不能碰，是包括醫保和醫療在內的各方的共識。近年來，相關部門不斷完善醫保基金監管制度，著力推進監管體制改革。不論是持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作，還是此次“兩庫”建設中明確要求對違法違規行為自動攔截，根本目的都是保護群眾的“看病錢”。
但要看到，醫療有其特殊性。醫療技術發展快，專業性強；診療過程常受到偶發情況影響，需要靈活應對。然而，醫保政策的調整相對滯後，醫保規定脫離臨床實際的情況並不鮮見。醫療機構和醫務人員常常因此陷入兩難境地。這時候，建立一個多方參與、順暢有效、公開公正的溝通協商機制十分必要。
比如，有醫院醫療保障部的負責人提到，一位消化道腫瘤患者的病灶十分狹窄，只能使用兒童型號的支架進行治療。然而，按照醫保關於支架使用的規範，此做法涉嫌違規。如果沒有溝通反饋機制，涉事醫院和醫生很可能因為救治患者而受到懲罰，從而變得畏首畏尾，最終受損的是患者的利益；醫保監管也會在醫患心中留下缺乏靈活性和人文關懷的印象，其管理和引導功能將受到削弱。
建立順暢有效的溝通協商機制，尊重和保障醫師臨床診療自主權，有助於維護患者健康利益。這也是此次“兩庫”建設中所倡導的。該文件明確，各級醫保部門要制定疑點信息的處理程序，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見。而且，從《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》到《醫療保障基金使用監督管理條例》，再到國家醫保局出臺的《關於進一步做好醫療服務價格管理工作的通知》《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等，均對尊重醫藥機構意見和建議提出了要求。
以此次“兩庫”組建為契機，各地醫保管理和經辦部門結合地方實際，秉承積極開放的態度，藉助信息技術手段，儘快搭建順暢、多元的溝通渠道，實有必要。與此同時，聘請醫保、醫藥、法律等領域經驗豐富的專家，組建權威的專家庫，提高爭議處理的專業性、科學性和權威性，則是保障。當前，已經有越來越多的醫院拓展與醫保部門之間的溝通協商渠道，醫保部門也作出了積極回應，及時對相關政策作出了調整，讓醫務人員心無旁騖地從事臨床診療工作，這些都是對“尊重和保障醫師臨床診療自主權”的踐行。
醫療機構和醫務人員在醫保管理的每一項改革中，應用好用足自己的話語權，為醫保政策制定、調整和完善提供參考。除了發生爭議時積極申訴外，醫院醫保管理部門要將關口前移，主動會同醫院其他相關部門展開調研，及時向醫保部門反映臨床發現的實際問題，並提出有效、可行的建議。
醫保與醫療有著共同的目標，即“為了患者的健康利益”。但在現實中，一個“管錢”，一個“花錢”，二者在博弈中需要找到雙方利益訴求的平衡點，這個平衡點勢必要落在“為人民健康服務”上。由溝通達成共識，將共識轉變為規則、制度和政策，才能落實“尊重和保障醫師臨床診療自主權”，也才能保障患者獲益最大化。