結餘留用機制須縝密設計
用真實世界研究回應臨床關切
【嘉賓】
首都醫科大學宣武醫院藥學部主任
張蘭
國家組織藥品集採要求仿製藥與原研藥或參比試劑具有生物等效性。但生物等效性研究是將健康受試者作為研究對象，可能導致藥代動力學參數不同於病理條件而產生差異。特別是集採後中選藥品大幅降價，引發部分醫療從業人員及患者對於藥品療效和安全性的疑慮。為確保集採中選藥品的配備和合理使用，特別要做好集採中選藥品臨床使用情況監測，建立並完善藥品臨床使用監測網絡和評價體系，對集採中選仿製藥療效和安全性進行真實世界研究是十分必要的。
系統推進中選藥效果評價
真實世界研究是一種以真實世界數據為基礎，在現實醫療環境下綜合運用多種方法開展的一種有嚴格的數據質量控制體系的研究，能夠更加快捷地提供源自現實醫療環境下的有效性及安全性問題，在藥品上市後再評價過程中發揮著重要作用。
從“4﹢7”試點城市藥品集中帶量採購落地開始，首都醫科大學宣武醫院就組織開展了集採仿製藥臨床療效和安全性評價研究，並基於患者的真實診療數據（臨床診療信息、檢查檢驗信息及藥品信息），對集採中選品種開展了真實世界評價。研究涉及心腦血管疾病治療藥物、神經精神疾病治療藥物、慢性乙肝治療藥物、抗腫瘤藥物等品種。
2021—2022年，首都醫科大學宣武醫院繼續對第二、三批集採的23箇中選品種進行了研究，收集了全國18個省及直轄市30家權威三甲醫院近14萬患者的臨床診療、檢查檢驗及藥品信息，涵蓋了抗感染治療藥物、抗腫瘤藥物、代謝及內分泌疾病治療藥物、心腦血管疾病治療藥物、神經精神疾病治療藥物及消化系統抑酸藥6大類。其中，包括首批評價中未涉及的感染性疾病、糖尿病和胃部酸性疾病等臨床需求量大、應用面廣的藥物，以及抗腫瘤藥、抗血小板藥等多個代表性強、關注度高的藥品。
為集採政策提供有力支撐
真實世界研究是上市前臨床研究和隨機對照試驗所不能代替的，其不僅可以支持政策的合理性和延續性，還可以打消醫生和患者對國內仿製藥品的顧慮。例如，我們對第二、三批集採的3種口服降糖藥——二甲雙胍、格列美脲和維格列汀進行評價。結果顯示，3種集採口服降糖藥和原研藥在臨床療效與安全性方面無顯著性差異，格列美脲仿製藥組患者治療後3個月糖化血紅蛋白達標率和治療持續率均高於原研藥組。
抗菌藥物作為抗感染治療的關鍵，集採仿製抗菌藥物的實際臨床治療效果也受到廣泛關注。我們的研究基於真實世界大樣本處方數據，比較了使用集採仿製藥和原研抗菌藥物的患者在用法用量、抗菌藥物使用強度及合併其他抗菌藥物比例等合理性指標上的差異，探索性分析抗菌藥物集採後對臨床感染診療模式及患者依從性的影響。如口服第三代頭孢菌素頭孢地尼，我們收集了近1.6萬例次患者處方數據及化驗資料，通過對用藥前、後患者血液及肝腎功能化驗等客觀指標分析，證實了集采頭孢地尼療效確切、安全性高；同時，集採後頭孢地尼處方合理性明顯提升，使用強度顯著下降。
此外，研究還對6種集採仿製抗腫瘤藥進行評價，包括胃腸、乳腺、前列腺實體腫瘤及血液系統腫瘤，納入全國多中心腫瘤患者共計6188例。遵循國際腫瘤患者結局指標評價標準，替吉奧、阿比特龍選取治療後特異性血清標誌物緩解率為評價指標；阿扎胞苷、卡培他濱、來曲唑和阿那曲唑選取客觀緩解率、疾病控制率、無病生存期等為評價指標。由於抗腫瘤藥涉及的相關不良事件較多且症狀明顯，研究比較了因不良事件導致的停藥率及化療常見不良反應發生率等。本次評價的6種集採抗腫瘤藥與原研藥相比，臨床療效和安全性方面均無顯著性差異。
相關研究仍有優化空間
為了進一步提升仿製藥真實世界研究設計的科學性，首都醫科大學宣武醫院採用了多中心研究，彌補了隨機對照試驗中“理想”人群試驗結果的侷限性，提升了結果的外推性。但是，我們也注意到，應用真實世界研究開展仿製藥療效和安全性評價仍然存在待完善之處。
從數據來源看，目前，相關研究所使用的真實世界數據主要來自醫療機構的日常診療數據。由於缺乏統一的數據標準，真實世界數據多為非結構和半結構數據，原始數據格式不統一，限制了多中心研究的設計和開展。同時，很多醫療機構的診療數據較為碎片化，醫院不同部門的數據相對獨立，呈現數據孤島的狀態。這提示，醫療機構信息化建設仍需不斷加強。
此外，從運用真實世界數據評價和研究的過程來看，還需進一步建立完善方法學和相關技術規範體系，健全不同領域藥物的臨床評價方法學體系，為後續批次集採藥品的臨床綜合評價提供有區分度的觀察及結局指標。此外，我們還需進一步深入思考集採中選藥品評價結果的應用，為集採政策制定和醫療機構藥品管理提供依據，進一步推動臨床藥品合理使用。
精準報量 提升政策效能
【嘉賓】
吉林大學白求恩第一醫院藥學部主任
宋燕青
藥品集中帶量採購是藥品市場的買方通過量價掛鉤、以量換價的方式與藥品生產企業進行談判，實現降低藥品虛高價格，減輕患者醫藥費用負擔的目標。在談判中，醫院的報量直接關係著這場博弈的結果。醫院對集採任務量的合理申報是集採藥品談判達到政策預期效果的重要前提，是藥品穩定供應和價格合理的重要保障，也是醫療機構集採工作落地並在保證患者治療效果的前提下節約醫保基金的重要基礎。
多重因素導致報量不準
隨著藥品集採工作的深入推進，醫院對合理報量重要性的認識也越發深刻，並逐漸探索出一些集採任務合理申報的經驗。但在實際工作中，仍然存在報量不夠精準的情況：有的醫院報量過多導致任務量難以完成，客觀上還可能增加臨床不合理用藥的可能性；有的醫院報量過少，使得醫院過早用完藥品，可能造成企業供應能力相對不足，導致藥品斷貨。
按照國家相關政策要求，原則上任務量按照所參照時間段使用量不低於80%申報，特殊情況應進行說明。但這樣的一般原則並不足以指導醫院集採藥品報量工作。醫療機構在集採報量中產生較大偏差的情況時有發生，具體來看，主要有以下幾個不確定因素：
一是國家管理政策發生變化，對臨床用藥有了新的規範。例如，最新發布的《2023年國家醫療質量安全改進目標》提出，提高住院患者靜脈輸液規範使用率。這要求對靜脈輸液治療進行更為嚴格的管理。
二是疾病譜、患者人群發生變化，或者臨床指南發生變化改變了臨床的用藥方案，這些都可能導致既往的藥品使用量發生變化。
三是既往用藥過程中存在問題，隨著用藥行為的不斷規範，藥品用量發生了變化。比如，醫院過去可能存在藥品選擇錯誤、給藥劑量過大、治療療程過長、非首選治療用藥等情況。這些情況隨著藥品使用日趨規範合理，相應藥品的用量也會減少。
上述因素對醫療機構的藥品管理來說都是難以預見的。醫療機構在填報任務量時，只能儘量做到綜合分析和充分考量，對既往藥品使用合理性、醫藥政策變化、就醫人群變化等因素，在一定範圍內做出前瞻性判斷。
部門協同讓管理更精細
從我院經驗來看，確定集採任務量的具體流程為：由信息部門調取參照時間段藥品使用量；藥學部門按照“一藥一策”對所調取藥品既往使用情況、政策影響、指南變化等進行分析，給出報量百分比建議；醫保、藥學、醫務部門進行討論，確定擬上報任務量；再次徵求臨床科室意見，最終確定上報任務量。
醫療機構在集採任務量申報時應站在患者治療獲益的角度去進行綜合評判，如實反饋既往藥品使用過程中存在的可能會影響到任務量的相應因素，進行如實報量。還應注意，在集採任務量上報時，應按照醫保管理部門相關要求，將可合併替代使用的同品同規藥品進行合併，以確保上報的任務量準確。
合理上報集採任務量是一項需要多部門配合的工作，要將醫院與集採相關的藥學部門、醫保部門、醫務部門、信息部門、臨床科室納入任務量上報工作中，通過部門協同實現精準報量：
醫院藥學部門、醫務部門應合理分配集採藥品合同用量，並動態監測合同用量完成進度。對無故未能及時完成合同分配量的臨床科室與醫師，應協同醫保、藥學、醫療質量管控、績效管理及紀檢等部門，採取預警、約談、通報或者績效扣罰等措施，督促相關部門或醫務人員優先使用集採藥品。同時，醫院藥學部門還應科學測算並上報本院的採購需求量相關數據，並動態監測集採藥品和可替代藥品的用量。
醫院醫保部門在協助醫務部門監督合同用量完成進度的同時，協助藥學部門完成集採藥品採購需求量測算工作。
臨床科室在完成中選藥品分配任務的同時，要充分考慮患者病情治療需要，滿足患者個體化治療的需求。
總之，集採藥品用量的測算與上報應以臨床需求為導向，按照醫保部門相關政策要求，並充分考慮各種因素的影響，在各個職能部門和臨床科室的協同下，儘可能保證科學與精準。這不僅是集採工作不斷推進的基礎，也是落實醫保資金結餘留用政策的重要依據。
結餘留用機制須縝密設計
【嘉賓】
北京大學第一醫院太原醫院藥劑科
劉瑜
藥品集中帶量採購工作能否持續推進，一個關鍵是中選藥品能否在醫療機構得到合理而充分地使用，而這又決定於醫療機構和臨床醫生。讓醫療機構改變原有的管理模式，讓臨床醫生適應集中帶量採購的規則來使用藥品，就需要建立相應的激勵和約束機制。
樹立正確的激勵導向
國家醫保局、財政部出臺的《關於國家組織藥品集中採購工作中醫保資金結餘留用的指導意見》和國家衛生健康委等五部門出臺的《關於加強國家組織藥品耗材集中採購醫保資金結餘使用管理工作的通知》，從財務管理、績效考核方式、薪酬分配資金髮放方式等方面加強指導，促進醫療機構和醫務人員積極參與集中帶量採購政策。這些文件讓藥品集採醫保資金結餘留用有了政策依據，但如何將已經納入定點醫療機構總額中的集採藥品預算單獨拿出來用於激勵醫療機構和醫務人員，還需要在操作層面細化落實。
為確保藥品集採和使用政策落地見效，山西省醫保局、山西省財政廳聯合印發了《關於落實國家和我省組織藥品耗材集採工作中醫保資金結餘留用的實施方案（試行）》。
同時，山西省藥械集中採購平臺參照《關於做好國家組織藥品集中採購工作中醫保資金結餘留用工作的通知》，建立了集採藥品結餘留用考核系統。該系統按照國家和山西省組織藥品集採相關要求對定點醫療機構進行考核，並將執行藥品集採規定、合理控制藥品費用、落實集採和價格等改革政策情況，以及集採藥品是否按合同要求完成約定採購量等作為考核指標。相關部門根據“（預算—支出）×結餘留用比例”來確定定點醫療機構集採藥品醫保資金結餘留用的具體金額。
在該考核機制下，醫療機構獲得的結餘留用主要取決於以下幾個因素，我們也可以從中看出該機制的激勵導向。
一是集採藥品的醫保資金預算。該預算取決於採購量基數，要求醫療機構在報量環節務必精準：如果報量偏少則預算會變少，結餘留用金額變少；如果報量偏多則可能無法完成約定採購量，按照規則將不能獲得激勵金。
二是藥品費用支出，與結餘留用資金呈負相關。這意味著，醫務人員使用價格更便宜的中選藥品可以擴大結餘留用空間。
三是結餘留用比例。以結餘留用比例為抓手，對醫療機構完成約定採購量、及時回款給配送企業等進行約束，可進一步規範醫療機構的採購行為。
強化院內管理是關鍵
進一步落實集採藥品結餘留用政策，可以切實發揮醫保基金激勵約束作用，調動醫療機構和醫務人員參與改革的積極性，促進藥品集中採購可持續推進。需要注意的是，藥品集採產生的結餘留用資金是醫療機構和醫務人員參與改革的激勵金，是落實集採政策的激勵機制，而不能視作藥品集採降價後產生的“差價”。結餘留用資金能否真正發揮作用，激勵醫務人員優先且合理使用集採藥品，還面臨諸多現實障礙。
其中一個關鍵，就是結餘留用資金在醫院和醫生之間的分配問題，即有多少結餘留用資金可以直接用於激勵有處方權的醫生。結餘留用能否有效發揮激勵約束作用，最終決定於醫療機構能否完善院內獎懲制度。當不需使用行政命令也能推動中選藥品在臨床合理使用的時候，國家組織藥品集採工作機制就真正理順了。
此外，在中選藥品的使用中，不可避免會發生原研藥替換的情況，很多老患者不願意替換，醫院也很難做到“一刀切”地換藥，這時就非常考驗醫院的科學管理水平。醫院應根據其醫保總額完成情況、執行的醫保支付方式以及臨床實際需求等因素綜合考慮。
如何進一步調動臨床醫生的積極性，建立更科學的激勵機制，還需在合理診療、合理用藥方面作出探索。用好結餘留用政策必須加強醫院規範化管理，並與醫保監管協同發力，才能更好地釋放藥品集採政策紅利。
編輯：姜天一 於夢非
校對：楊真宇
審核：徐秉楠 陳飛
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