I導讀：在衛汗之這句話，是《溫熱論》中的，簡要論述了在衛分這一階段的主要治療方法。但對於汗之的理解，萬不可簡單理解為發汗，而是要著眼於以汗法為代表的“透邪”，所以，趙老本篇文章，詳細的論述了對“衛分”“汗法”等關鍵詞的理解。另外，趙老針對衛分，分出了四個證型，配以主要方劑。對於指導臨床醫生理解溫病初起衛分階段的治療，大有裨益。值得仔細閱讀。
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簡介：趙紹琴(1918～2001)，北京市人，生於1918年。三代御醫之後，趙氏幼承家學，後又拜師於太醫院御醫韓一齋、瞿文樓和北京四大名醫之一汪逢春，盡得三家真傳。1934年，懸壺北京。1950年，參加衛生部舉辦的中醫進修學校。1956年，到北京中醫學院任教。曾任北京中醫學院溫病教研室主任，中國中醫藥學會內科學會顧問，中國醫學基金會理事，第七、八屆全國政協委員等。
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一、對“在衛”的認識
溫邪初感，自口鼻而入，即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”，而“肺主氣屬衛”。所以溫邪鬱於肺衛均稱為在衛，亦即衛分溫病。
“太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午後熱甚者，名曰溫病”。
從脈象上來看，衛分證脈不緩不緊而動數，其既不同於太陽中風亦不同於太陽傷寒。其實衛分證的一般證候是：發熱微惡風寒，無汗或少汗，咳嗽、咽紅或痛、口微渴、舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。
溫病衛分證之發熱，為熱邪鬱阻於肺衛。因衛氣被鬱，衛陽之氣宣發受阻而惡寒。如吳鞠通所說：
“肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛，肺病則氣膹鬱不得捍衛皮毛也”。
但溫為陽邪，溫邪犯肺（衛），不是風寒外束之表閉，所以其雖有惡寒但發熱重而惡寒輕，常稱之為“微惡風寒”，即指惡寒輕，或惡寒時間短暫，常不為病者所重視。
溫邪鬱於肺衛，肺氣失宣，陽氣鬱閉，所以衛分證常可見無汗。但若鬱熱較重，鬱熱蒸迫，可逼津外洩，有時也可見少汗或頭面汗出，這是熱迫津出之邪汗，並非正常之汗出。所謂正常之汗，當是營衛通、三焦暢、氣機調、津液至而自然小汗出。
吳鞠通在《溫病條辨》分注說：“咳嗽為火克金也”，熱邪迫肺，肺失肅降，輕則咳嗽，甚則作喘。咽喉乃肺胃之門戶，熱鬱於肺，則咽喉被灼，輕則紅痛，重則咽腫，甚則白腐。
溫為陽邪，熱變最速，易於傷陰劫液，故溫病初起，雖在衛分階段即可見口微渴。鬱熱鼓動故脈浮而數。
總之，溫病衛分證為溫邪鬱於肺衛，病雖輕淺，已有輕度津傷。
傷寒為外感寒邪，風寒束表，表閉陽氣受傷，須以辛溫走竄之品（如麻、桂之類）以運陽氣，令發汗逼邪外出，故以汗法兼助熱粥，促其汗出，使邪隨汗解。
而溫為陽邪，如前所述溫病衛分證，為溫邪鬱於肺衛，以鬱熱為主。病雖輕淺，已有輕度津傷，絕不能用辛溫發汗之法，再度傷陰。如葉氏所說其治法與傷寒“大異也”。吳鞠通在銀翹散方論中說：
“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。
“病自口鼻吸受而生，徒發其表亦無益也”。
《素問·六元正紀大論篇》說：“火鬱發之”。
王冰曰：“發、謂汗之，令其疏散也”。
柳寶詒論述說：“暴感風溫，其邪專在於肺，以辛涼輕散為主，熱重者兼用甘寒清化”。
溫邪鬱於肺衛，屬“火鬱發之”之例，亦即汗之令其疏散也，當用辛涼清解之法。
辛能宣鬱，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛熱邪，邪去熱清衛疏三焦通暢，營衛調和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表清裡和，自然邪透汗洩，不用汗法而達到了汗出的目的，此即“在衛汗之可也”的意義所在。
“初用辛涼輕劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾溼加蘆根、滑石之流，或透風於熱外，或滲溼於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。
“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”。
說明衛分證初起要用辛涼輕劑，以辛散開其鬱，涼以清洩其熱，輕清宣透，宣鬱清熱。
但在臨床運用時，又必須根據鬱的輕重，熱的多少及挾風挾溼的程度全面考慮，決定辛散與清涼藥物的配伍、比重及加減，以體現辨證論治的原則。
一般說來，鬱重熱輕，以辛散為主，佐以清涼，熱重鬱輕者，以清熱為主，佐以辛散。
如脈浮重於數，身熱不甚，惡寒明顯，雖咽痛而不甚紅，口乾而舌潤，苔白膩而質淡，說明以鬱為主，衛氣鬱閉，風多而熱輕，當以辛散開其鬱閉為主，清化之品為輔。
若脈數重於浮，甚或滑數或近乎洪數，咽紅腫痛，身熱重而惡寒輕，口乾心煩，渴思涼飲，舌質偏紅而苔白，咳嗽氣嗆，此熱重而火鬱不宣，當以清熱為主佐以辛散。
此辛散，意在開鬱，並非解表。更忌辛溫發汗，誤汗則傷陰助熱，甚則昏厥。
所以說開鬱藥物，用之宜恰如其分，鬱開則已，不可過重，更不可連服多劑，反而成害。
溫邪內鬱在衛分時，亦常挾風、挾溼。治雖宜辛涼開鬱洩熱，但挾風者必加散風之品，使風熱外透。溫熱火鬱，亦可加用散風之味，以助辛散之品解除火鬱。挾溼者，應加淡滲之味，使熱隨溼下滲，此多系溼在下焦。
至於表溼，當取微汗之法。但不論挾風挾溼，或透之於外，或滲之於下，總之宜早，切不可待其與鬱熱搏結。
特別是溼與熱合，溼熱裹結，溼在熱中，熱在溼內，如油入面，難解難分，病多纏綿，經久不愈。至於薄荷、牛蒡子、蘆根、滑石之類，舉例而已，意思是說挾風者，辛散涼洩，不用發汗，如薄荷、牛蒡子之類就夠了。
雖挾溼，但必竟以熱為主，蘆根、滑石並用，清熱利溼且保津液，不可過用淡滲，以防傷陰。
直接感受溫熱邪氣或素體陰虛復感受溫熱邪氣，臨床以發熱、微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數為主要特徵，但也常伴有頭痛、口乾微渴，咳嗽咽紅腫痛等。
宜辛涼清解，方如銀翹散。方中在大量清涼藥物中配以少量荊芥穗、淡豆豉辛溫之品，取其辛散、宣陽以開其鬱。
若風熱之邪侵襲肺衛，證見發熱、頭痛、微惡風寒，無汗或少汗，或汗出齊頸而還，咳嗽咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白且幹，脈浮數或動數。以銀翹散加減，宣肺退熱。
銀花9克，連翹9克，薄荷1.5克（後下），前胡6克，淡豆豉10克，牛蒡子3克，蘆根20克，竹葉3克
身熱頭痛較重，舌苔薄白略膩，二便如常，咽不紅痛者，加蘇葉6克或用芥穗3克；
咽紅痛甚者，加鹽青果6克、苦梗6克、生甘草6克。
熱鬱重、脈滑數，口乾渴者，加桑葉10克、菊花10克、白蒺藜10克。
口渴重，陣陣汗出，脈滑數有力加生石膏12克（先煎）。
咳嗽重，痰不多者，加杏仁10克、浙貝母10克、蘇子10克。
體弱之人感受溫熱之邪，若時置春末夏初，除具有一般衛分證外，併兼見脈微濡軟，舌苔薄白膩而根厚，頭沉、食慾較差，可用輕揚宣化法，藥如大豆卷、山梔、前胡、杏仁、浙貝母等。不可過用寒涼，恐傷氣分而助溼阻，不可不知。
本病多見於夏秋之交，陰雨連綿，天暑地溼，熱蒸溼動，溼熱瀰漫空間，加之飲食不節，脾胃受損，溼自內生，或心情抑鬱，脾胃失調，阻遏不化，蘊久化熱，加之溼熱外襲，則內外相引，遂致發病。
臨床上以身熱不揚，午後熱甚，惡寒身重肢倦，少汗或頭額汗出，胸脘痞滿，不飢不渴，大便溏等。舌苔白膩，甚則滑潤，面色淡黃，脈象以濡緩軟弱為主要特徵。
本病因溼熱裹結，阻滯氣機，過傷陽氣。徒清熱則溼不去，徒祛溼則傷陰助熱。
治療必須宣化上焦，苦洩其熱，通利下焦，以暢水道，即辛開苦降，方如三仁湯，藿香正氣散之類。
若同時見熱鬱中州，溼阻不化，頭暈且脹，胸悶而周身酸楚，漾漾泛嘔，舌苔白滑膩潤，大便通而不暢，小溲赤黃，應用辛開其鬱，以利三焦，苦降其熱而燥溼邪，少佐淡滲分消走洩。
蒺藜10克，佩蘭葉6克（後下），白芷3克（後下），半夏10克，杏仁10克， 厚朴6克，黃連面3克（衝），炒薏米12克，白蔻仁2克，赤苓12克，滑石12克
外感暑溼之邪，復為寒涼鬱閉，證見身熱頭暈，惡寒無汗，噁心欲嘔，胸脘滿悶，舌白膩而水滑，脈濡滑且按之軟弱，若因熱而恣食冷飲，則胸痞太息，甚則喘逆，治之宜辛香宣透方法，方如新加香薷飲加減。
陳香薷5克（後下），藿香葉10克（後下），大豆卷10克，厚朴6克，草豆蔻5克，半夏10克，黃連粉2克（衝），鮮蘆根20克，鮮荷葉半張，益元散10克（布包），杏仁10克
多見初秋，天氣偏熱，或久晴無雨，秋陽曝曬，天氣溫燥，感之而病，證以發熱為主，且微有惡寒，頭痛少汗，乾咳少痰或痰黏成塊，咽乾鼻燥，甚則鼻衄唇裂，口渴喜飲，舌質紅而苔白且幹，右脈洪數或弦細數，可用潤燥疏化方法，方如清燥救肺湯加減。
北沙參10克，川貝母6克，桑葉10克，杏仁10克，淡豆豉10克，梔皮6克，鮮梨一個（連皮去核切片）入煎
上述皆屬宣鬱疏衛清解方法，邪祛則營衛調、三焦暢，皮膚微有小汗出，達到“在衛汗之可也”的目的。
另有在衛分階段，而治療失誤，或體弱正氣虛弱，或因挾溼、或為溼熱、或屬暑溼蘊熱，由於飲冷、貪涼、或因熱而恣食冷飲，或過服寒涼而成溼阻、涼遏、寒凝、冰伏者，此四類都是因溼阻而寒邪遏阻中陽，重輕等級不同。
必見胸滿悶而痞堵特甚，或氣短而欲太息，或痞堵腹痛，甚則四肢微冷或厥逆，皆屬溼阻而正氣受寒涼所遏制，陽氣不通，衛失宣暢，舌必白滑潤膩，面色多淡黃、蒼白，脈象以沉澀、沉遲、沉細或弱為主。
可用辛微溫、或辛溫、或辛香，以宣陽透邪為主。藥如香薷、藿香、蘇葉、生薑等。
若素體陽虛，氣分又衰，邪為寒涼遏阻，甚致寒凝、冰伏，衛分證未罷兼見胸悶、痞堵、面蒼白、四肢冷，舌白胖滑潤膩，急用辛溫通陽，以開寒閉。宜用桂枝、乾薑、蘇葉、草蔻、生薑等。但用量宜當，俟閉開邪透即可。
衛分證是溫病的初期階段，病屬輕淺，用藥宜辛涼輕清，切不可辛溫發汗，否則傷陰助熱，發為昏厥之變；亦不可早用甘寒、苦寒，防止引邪入內。
若用昇陽發散，則迫血致衄或外發斑疹；若用大下，則克傷脾胃，而成洞洩；若早用滋膩，則阻滯氣機，邪不得透，病無愈期。
身熱微有惡寒，兩側耳下腮腫作痛，舌紅苔白根厚，大便略幹，小便短黃，口渴心煩，脈象浮滑且數，按之滑數有力。
此溫邪毒熱內蘊，痄腮初起，當以輕宣清解，火鬱當發也，宜外用熱敷法。忌葷腥油膩，宜靜臥休息。
薄荷2克（後下），杏仁10克，蟬衣6克，殭蠶10克，前胡6克，片薑黃6克，浙貝12克，茅蘆根各24克，焦山楂12克。二劑
連服兩劑，藥後得小汗而身熱已退，大便已通，腮腫亦退，原方加元參24克、赤芍10克又三劑而愈。
形體削瘦，面色黑濁，素質陰虧，津液不足，近感溫熱之邪，身熱不重，微有惡寒，乾咳無痰，頭部微痛，心煩口乾，咽部疼痛，舌乾瘦而鮮紅，脈來弦細小數。
肥玉竹10克，嫩白薇6克，炒梔皮6克，淡豆豉10克，苦桔梗6克，前胡6克，沙參10克，杏仁6克，茅蘆根各10克。三劑
三劑之後，寒熱已解，仍乾咳無痰，再以原方去豆豉、桔梗、加麥冬10克、天冬10克又三劑而逐漸痊癒。
身熱四五日，頭暈且沉，微有憎寒，胸悶泛嘔，嘔吐噁心，舌白苔膩根厚，兩脈濡滑而數，大便溏薄，小便短赤，暑熱挾溼互阻不化，擬以芳香疏化方法，防其連熱增重，飲食寒暖諸宜小心。
鮮佩蘭10克（後下），鮮藿香10克（後下），大豆卷10克，前胡3克，半夏10克，厚朴5克，竹茹10克，陳皮6克，馬尾連10克，蘆根30克，六一散10克（布包），鮮荷葉一角，白蔻仁末1克（衝）。二劑
藥後身熱憎寒皆解，嘔吐止而胸悶亦輕，胃納漸開，小溲如常，暑溼難解而苔膩根厚，大便未行，再以前方增損之。
外感溫燥之邪，肺經受灼，口乾且渴，發熱微惡風寒，頭痛咽紅，鼻幹且燥，嗆咳少痰，小溲色黃，大便略幹，舌尖邊紅，苔薄白且幹，脈浮數而右側略大，沉取弦細數。
此溫邪燥熱，陰分受傷，用清潤宣降方法，以肅肺止咳。辛辣油重厚味皆忌。
北沙參10克，炒梔皮6克，前胡6克，玉竹6克，茅蘆根各15克，鮮梨一個（連皮去核切片入煎）。三劑
連服三劑之後，寒熱已退，咽乾鼻燥皆減，乾咳已輕，大便已暢，脈象數勢已差，原方又服五劑而痊癒。
小編請大家思考：
在衛分的第2“溼熱在衛”和第3“暑溼在衛”的處方中，使用黃連的用法是，為粉劑沖服，你認為道理是什麼？你臨床是否這樣用過呢？
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趙紹琴：治溫病要懂得火鬱發之
•本文摘自《趙紹琴醫學全集》丨作者/趙紹琴丨薦稿/許靜茹丨編輯/居業、十三、思含
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