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咳嗽為兒科最常見的肺系症狀，可見於氣管炎、支氣管炎、過敏性咳嗽、鼻後滴漏綜合徵等疾病。小兒慢性咳嗽發病具有較明顯的時間規律性。清代陳復正在《幼幼集成》中提出小兒咳嗽可據“清晨、午前、午後、黃昏、五更”五個時段進行臟腑辨治，並指出治療應本於肺脾，兼顧他髒，注重顧護孩童先天保元之氣，此觀點與子午流注理論的因時制宜思想一脈相承。
01
小兒慢性咳嗽本在肺脾，
五臟六腑各以其時受病而發
小兒咳嗽之症病因很多，但無外乎外感或內傷。《素問·咳論篇》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”小兒外感邪氣，皮毛先受之，肺主皮毛，邪氣內合於肺，肺氣失司而致咳，此為外感咳嗽，應疏風宣肺，驅邪外出，恢復肺之宣發肅降功能。若小兒體質稍弱或治療不當，遷延日久，邪氣內侵五臟六腑而致內傷咳嗽。臨床上論治小兒慢性咳嗽首先是以肺脾為主，肺主氣司呼吸，為儲痰之器；脾主運化水溼，為生痰之源。正如《幼幼集成》指出小兒咳嗽“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾溼動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷於肺，繼動脾溼也”。
小兒慢性咳嗽本於肺脾，但不止於肺脾，涉及五臟六腑，而五臟六腑各有所主時令，在其時受病，適時而發，進而犯肺導致咳嗽日久不愈，正如《素問·咳論篇》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之”。陳復正秉《黃帝內經》之要義，結合小兒生理病理特點，提出小兒咳嗽應時辨治病機：“清晨咳者，屬痰火；午前嗽者，屬胃火；午後嗽者，屬陰虛；黃昏嗽者，火浮於肺；五更嗽者，食積滯於三焦”，此與子午流注學說同源共流。子午流注學說源於《黃帝內經》《難經》，是按照日時干支推算人體氣血流注盛衰的時間，選取相應的五輸穴和原穴進行針灸治療的方法，為中醫時辰治療學的內容，其實質也是反映臟腑功能和時辰的關係。若小兒邪之過盛或正氣過虛，則五臟六腑應時病發，功能失常則氣機逆擾，肺失宣肅而致咳，脾失健運則致嗽，故治療小兒慢性咳嗽應以肺脾為本，兼顧他髒。
02
小兒咳嗽臟腑主時辨治規律
01
五更甚者，食積肺虛
五更為寅時（3：00-5：00），此時肺經當令。肺主一身之氣，寅時陰陽轉換，肺氣應陽氣而宣發。若肺經氣血旺盛則正氣充足，邪不相干。小兒肺常不足，藩籬疏薄，易感外邪，若邪損肺氣，致肺氣虛弱，寅時肺經氣血當旺不旺，肺臟宣肅失司，則久咳不愈。小兒脾常不足，運化功能不佳，飲食過飽或不潔，中焦氣血難運，生積生痰，致脾土不生肺金，三焦不暢，久咳痰盛，故《幼幼集成》言：“五更嗽者，食積滯於三焦”。《丹溪治法心要·咳嗽》雲：“五更嗽多者……胃中有食積，至此時，火氣流入肺。”若小兒此時咳嗽為劇，證屬食積肺虛。現代醫學中過敏性咳嗽多以此時發作為劇，小兒遺傳父母過敏體質，本於稟賦素怯，肺衛不固，肺氣素虧，易感外邪，再加之後天防護餵養不當，伏積於內，伏邪應時而發，遷延反覆，可據此辨治。
五更嗽的證候常見咳嗽日久或反覆咳嗽，痰多色白，痰出咳緩，腹脹滿，大便難解，平素汗多，易感冒，面色白，舌淡紅、苔白厚，食指絡脈滯或脈緩等。治以化痰消積，補肺益氣。《幼幼集成·食積證治》言：“夫飲食之積，必用消導，消者散其積也；導者，行其氣也”，故選方保和丸合玉屏風散加減。藥選炒神曲、焦山楂、白屈菜、炒麥芽、法半夏、陳皮、茯苓、萊菔子、黃芪、炒白朮、防風。以炒神曲、焦山楂、白屈菜、炒麥芽消食化積，法半夏、陳皮化痰理氣，茯苓、炒白朮建中補脾，脾旺則運化如常，四髒不受邪，黃芪固表，防風走散，相得益彰，再加萊菔子降氣，使邪有出路，恢復肺氣宣肅之功，共消內積伏邪，助氣順咳止。並可囑患兒在脾經所主之巳時（9：00-11：00）服藥，取培土生金之意。
02
清晨甚者，痰火升動
清晨對應卯時（5：00-7：00），為大腸經所屬。《靈樞·經脈》曰：“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者。”手陽明大腸經為多氣多血之經，此時陽氣升發，氣血旺盛。小兒為純陽之體，感受外邪，邪易聚化熱，加之食積生熱或嗜食甘辛，致使傷津煉液為痰生火，痰火內伏，此時痰火應清晨升發之氣，上擾於肺，久嗽難愈，且每於進食、活動後明顯，此即《幼幼集成》所言：“清晨咳者，屬痰火”。故小兒慢性咳嗽清晨劇者，辨證為痰火升動。
臨床表現主要為咳嗽聲高氣粗，痰稠色黃，舌質紅，舌苔黃膩，食指絡脈紫滯或脈滑數。治以清熱化痰，降氣止咳，方選《幼幼集成》之清寧散合《醫學統旨》之清金化痰湯加減。清寧散清上焦肺火，清金化痰湯祛痰熱實邪。藥選蜜桑白皮、梔子、橘紅、桔梗、黃芩、車前子、知母、浙貝母、生石膏、葶藶子、瓜蔞仁、炙甘草、生薑、大棗。其中以蜜桑白皮、梔子、車前子等清熱化痰止咳，以黃芩清上焦熱邪，合知母、浙貝母使熱去而不傷陰。肺與大腸為表裡之髒，經絡相互連屬，大腸腑氣不通影響肺氣宣降，再以生石膏、瓜蔞子、葶藶子等潤腸通降之藥使邪氣從下焦而出，氣機調暢。加炙甘草調和諸藥，生薑大棗煎湯顧護脾胃。總方以祛實邪的藥物居多，故應中病即止，不可傷及孩童保元之氣。
03
午前甚者，胃火熱盛
午前指辰巳之時（7：00-11：00），為胃經、脾經所主。胃屬陽明，為陽熱之腑。小兒在生長發育過程中生機蓬勃，陽氣相對充盛，而辰巳之時陽氣近於一天之盛。若小兒平素喜食乾燥膨化零食或甘辛之物，或補養不當，助燥生火，火伏於內，辰巳之時內外之火合而上攻，胃火蒸騰上擾於肺，傷及肺絡，肺經氣不利又可上逆為咳。正如《幼幼集成》所言：“午前嗽者，屬胃火熱盛之證”。
此證臨床辨證以咳嗽，痰黃，面紅，口渴，口瘡，消谷善飢，並可見咳嘔並作，苔厚膩，食指絡脈紫或寸口脈數為要點。治以清胃降火，理氣化痰為主，方選《幼幼集成》橘皮湯合清胃散加減。藥選法半夏、茯苓、陳皮、旋覆花、桔梗、枳殼、升麻、生地黃、當歸、黃連、牡丹皮、生石膏、炙甘草、生薑、大棗，並囑徐服。《幼幼集成》橘皮湯是在《仁齋直指方論》橘皮湯基礎上結合小兒生理特點，加用大棗煎服，起顧脾之功，服藥時囑徐服，以防胃氣上逆致小兒吐藥。再加專清足陽明胃之熱盛的清胃散共助脾胃升降。現代醫學中小兒胃反流性咳嗽與此證症狀相似，可參考論治。
04
午後甚者，陰水虛虧
午後為未申之時（13：00-17：00），屬小腸經、膀胱經所主，小腸化物，膀胱藏津，相互配合才可保證津液充足，正常輸布全身。午後陽漸衰陰漸盛，此時小兒經午時陽盛蒸騰陰津，再加之其本身“陰常不足”，若感邪後施治不當，病久邪氣入內化熱傷津，致使陰虧；或平素喜食燥熱食品，飲水不足，陰津虧虛，肺陰不足，陰不制陽發而為咳，屬陰水虛虧之證，故《幼幼集成》雲：“午後嗽者，屬陰虛”。
此證可見乾咳少痰，音啞，唇紅口乾，身形瘦長，舌苔薄少，食指絡脈淡或寸口脈細。治以滋陰生津，益氣止咳，選方《醫門法律》清燥救肺湯。藥選桑葉、生石膏、麥冬、黨參、胡麻仁、阿膠、苦杏仁、蜜枇杷葉、百合、炙甘草。此方為“燥者潤之”的代表方，以桑葉外宣，生石膏、麥冬、阿膠、蜜枇杷葉內潤，苦杏仁、胡麻仁潤肺降腸，保證氣機通暢，加炙甘草、黨參益氣生津，此即“損肺益其氣”之理。現代研究證實，清燥救肺湯通過減輕肺部炎症，增加肺組織活性物質從而調節肺內水液平衡，起到“潤肺”的作用，用於治療肺炎支原體感染有較好療效。
05
黃昏甚者，火浮於肺
黃昏是日落入夜之時，為酉戌時（17：00-21：00），腎經、心包經當令。小兒陽常有餘，陰常不足，腎陽相對充盛以保證正常生長發育，腎陰相對不足。此時陰陽轉換，陽將入陰，腎水匱乏不能充盈心陰，則致心陰虛火旺，獨亢於上，克伐肺金則咳。陳復正將黃昏嗽的病機歸為“火浮於肺”。《血證論·咳血》同樣有經典論述：“黃昏咳嗽，為陽將入陰，浮火不能內斂，入肺而咳。”若小兒此時咳劇，為虛火浮於上不能內斂擾肺而咳，證屬陰虛火旺。
此證常見小兒痰中帶血絲，咽紅，面紅，手腳心熱，平素易上火，以頭面部表現為主，夜間可有盜汗，大便幹，舌紅絳苔少，食指絡脈淡紫或寸口脈細數。治以滋陰降火，交通心腎，選方麥味地黃丸合黃連阿膠湯。藥選熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、炒山藥、茯苓、鹽澤瀉、黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃。以《小兒藥證直決》六味地黃丸，加用滋肺陰之麥冬和斂肺之五味子合為麥味地黃丸，再合黃連阿膠湯通調心腎，共奏扶陰散熱之功。
黃昏後為定昏，對應亥時（21：00-23：00），三焦經所主。《素問·咳論篇》雲：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲。”三焦總司人體之氣化，通行水液，外絡肢節，內連五臟六腑。肺居上焦，小兒久咳不愈則會累及三焦正常功能，致水液內停，氣機失調，滯於中焦，此又可致肺失宣肅而咳嗽咳痰，久久不愈。故若小兒久咳難愈，此時為劇，可在止咳的基礎上加用厚朴、蒼朮等理三焦氣機之屬，同時可用四君子湯之類顧護補養先後天之髒，增強體質。
請在醫師指導下用藥。
本文來源
丁子超，任獻青，蘇杭，袁振華，胥曉琦，丁櫻，翟文生.基於《幼幼集成》時段辨治規律治療小兒慢性咳嗽的思路.中醫雜誌,2023，64（10）：1004-1007.
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