中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎

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灌腸藥物

灌腸藥物常用複方青黛灌腸液，該方以青黛粉、敗醬草、馬齒莧、苦參、石榴皮、赤石脂、烏梅炭、炒地榆、五倍子、兒茶、升麻、防風、丹參為主要組成。青黛粉、敗醬草、馬齒莧、苦參清熱燥溼、解毒排膿，配合赤石脂、石榴皮、烏梅炭澀腸止瀉，五倍子、兒茶斂瘡生肌，地榆為下焦血熱出血之要藥，輔以丹參涼血止血而不留瘀，又用升麻、防風昇陽止瀉，全方共奏清熱解毒、澀腸生肌之效。

中藥灌腸治療二步法

在活動期，先以複方青黛灌腸液灌腸以緩解症狀，改善生活質量，同時提高患者的依從性。以治療14天為炎症療效評價之窗口，評價指標包括臨床症狀、腸鏡、黏膜病理、糞鈣衛蛋白等，如14天后評價病情應答緩解或明顯減輕，則根據患者病情程度、病變範圍、既往用藥情況來制訂後續的維持方案，即單純以複方青黛灌腸液維持治療或者聯合其他藥物進行維持治療。

治療過程中根據病情逐步調整灌腸頻率，灌腸初始為每日2次，3個月複查若病情持續穩定可減為每晚1次，6個月後若病情依舊穩定可減為隔日1次，並逐漸調整為每週2次。

對於既往運用氨基水楊酸製劑、激素、生物製劑等病情仍控制不佳者，均可考慮應用中藥灌腸治療二步法。

中藥全結腸灌腸

傳統的直腸灌腸由於作用範圍比較侷限，更適用於炎症侷限於直腸乙狀結腸的患者。臨證中對炎症廣泛累及結腸者，直腸灌腸的作用範圍難以達到，可採用中藥全結腸灌腸的方案，以全面而快速地減輕大腸黏膜的炎症。該方案採用糞菌移植使用的經內鏡腸道置管術（TET），在腸鏡下將TET導管置入回盲部，並將TET管上的線圈用鈦夾固定在腸壁上，經過管道將中藥灌入腸道，並通過腸道的蠕動及體位變化讓藥液作用於全大腸。

典型病例

患者，女，51歲，2021年6月28日初診。

主訴：反覆便血4年餘，加重1個月。

現病史：患者4年前無明顯誘因出現黏液血便，診斷為潰瘍性結腸炎（直腸型），予甲潑尼龍片誘導緩解、美沙拉嗪維持治療，症狀改善。2年前黏液血便再發，每日8~10次，查腸鏡示潰瘍性結腸炎（直腸乙狀結腸型），先後予英夫利西單抗治療3次、維得利珠單抗治療5次，症狀未見明顯改善，遂在維得利珠單抗的基礎上聯用甲潑尼龍片32 mg/d誘導緩解，但停用1個月後便血仍間斷出現。近1個月來患者黏液膿血便次數增加，每日七八次，伴便前腹痛，裡急後重，納眠可，舌紅、苔黃膩，脈細。2021年6月28日腸鏡示直腸乙狀結腸黏膜充血、水腫、糜爛，散在淺潰瘍，伴自發性出血，Mayo內鏡評分3分；病理示直腸、乙狀結腸黏膜重度慢性活動性炎伴隱窩膿腫及炎性肉芽組織形成；糞鈣衛蛋白1088 μg/g，血沉48 mmol/h。

西醫診斷：潰瘍性結腸炎（直腸乙狀結腸型，活動期，重度）

中醫診斷：久痢（大腸溼熱證）

治以清熱燥溼、斂瘡生肌，予複方青黛灌腸液直腸灌腸

處方：青黛粉3 g（兌入），馬齒莧30 g，敗醬草15 g，苦參10 g，赤石脂15 g，升麻10 g，防風10 g，丹參10 g，石榴皮10 g，烏梅炭15 g，炒地榆 30 g，五倍子6 g，兒茶6 g。14劑，日1劑，水煎灌腸，每次200 ml，早晚各1次，夜間須保留一宿。

2021年7月12日二診：灌腸三日後黏液膿血便消失，現患者大便質軟、日一二行，無黏液膿血便，無裡急後重，無腹脹腹痛，舌淡紅、苔薄黃膩，脈細。複查腸鏡示直腸黏膜炎症消失，血管紋理清晰，乙狀結腸黏膜炎症明顯減輕，多數區域血管紋理可見，散在少數充血斑或淺小潰瘍，Mayo內鏡評分2分；病理示直腸黏膜中度慢性炎，乙狀結腸黏膜重度慢性活動性炎；糞鈣衛蛋白352 μg/g，血沉46 mmol/h。繼以初診方直腸灌腸，14劑，用法用量同前。考慮患者既往應用生物製劑、激素症狀控制不佳，加用雷公藤多苷片20 mg，每日3次口服維持治療。

2021年7月26日三診：未出現黏液膿血便，大便質可、日一行，舌淡紅、苔薄膩，脈細。繼予初診方灌腸14劑加雷公藤多苷片治療，用法用量同前。

後患者病情穩定，便血未再發，定期複查糞鈣衛蛋白正常，治療3個月後病情穩定逐漸調整灌腸頻率為每日1次，6個月後調整為隔日1次。2022年7月7日患者複查腸鏡示直腸乙狀結腸黏膜血管紋理清晰，見白色疤痕，Mayo內鏡評分0分；病理示直腸、乙狀結腸黏膜中度慢性炎，未見活動性炎症，糞鈣衛蛋白＜15 μg/g，血沉11 mmol/L，調整灌腸頻率為每週2次，繼續配合雷公藤多苷片治療。

按語

本病例患者為重度潰瘍性結腸炎，病史具備以下特點：

1）病程4年但病情控制不佳並進展；

2）對美沙拉嗪、腫瘤壞死因子α單抗藥物英夫利西單抗及專項作用於腸道的維得利珠單抗應答不佳，對激素依賴；

3）腹瀉、便血癥狀明顯，病變範圍在直腸乙狀結腸，證屬大腸溼熱。

本病例患者病機為溼熱下注大腸，與氣血搏結，釀為膿血，而下痢赤白；腸道氣機阻滯則腹痛、裡急後重；溼熱釀毒，氣滯血瘀，毒瘀膠結，病情纏綿，故先以複方青黛灌腸液灌腸以清熱燥溼、斂瘡生肌。14天后評價患者病情應答為緩解狀態，但考慮其既往應用生物製劑應答不佳、激素依賴，且病情較重，故在複方青黛灌腸液灌腸基礎上聯合雷公藤多苷片口服治療。後續隨訪至今已有1年餘，患者病情保持穩定。